原標(biāo)題：中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見并就相關(guān)問(wèn)題答記者問(wèn)

　　為更好地保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)行為、有效防控金融風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，在中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“現(xiàn)行規(guī)范”）進(jìn)行了修訂，形成《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范修訂版”），并于今年3月31日在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)征求了意見。

　　我們對(duì)反饋意見進(jìn)行了全面整理，認(rèn)真研究，充分論證，吸收采納了部分合理意見，形成了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范修訂公開征求意見稿”），現(xiàn)正式向社會(huì)公開征求意見。日前，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人就相關(guān)問(wèn)題回答了記者提問(wèn)。

　　一、此次修訂的背景、原則和意義？

　　答：2007年，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布現(xiàn)行規(guī)范，對(duì)于促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)快速發(fā)展，提升消費(fèi)者對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益起到重要作用。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求，需要加以修訂和完善。在中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)其進(jìn)行了修訂。

　　修訂工作以“科學(xué)規(guī)范、符合實(shí)際、適度前瞻”為總體原則，具體體現(xiàn)在“五個(gè)堅(jiān)持”：堅(jiān)持以人民為中心的理念，科學(xué)合理地規(guī)范定義條目，切實(shí)保護(hù)和提升消費(fèi)者保障權(quán)益；堅(jiān)持以數(shù)據(jù)分析和量化評(píng)估為依據(jù)，納入規(guī)范修訂版的疾病符合醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的“重大”標(biāo)準(zhǔn)；堅(jiān)持重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的可保特征，包括不確定性、可測(cè)定性以及偶然性等；堅(jiān)持以最新醫(yī)療實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)充分考慮保險(xiǎn)理賠服務(wù)的可操作性；堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展與防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)為定位，同時(shí)兼顧重大疾病定義的前瞻性與時(shí)效性。

　　開展重大疾病定義修訂工作，是保險(xiǎn)業(yè)貫徹落實(shí)黨的十九大精神，服務(wù)金融供給側(cè)改革的重要舉措，對(duì)于推動(dòng)行業(yè)回歸保障本源、堅(jiān)守長(zhǎng)期穩(wěn)健風(fēng)險(xiǎn)管理和保障的基本屬性、規(guī)范市場(chǎng)行為、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益具有十分重要的意義。

　　二、修訂取得了哪些成果，對(duì)消費(fèi)者有哪些影響？

　　答：本次重疾定義修訂的成果包括：一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。通過(guò)科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過(guò)去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。二是增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍。基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。三是擴(kuò)展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

　　消費(fèi)者可以看到修訂后的版本：一是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益；三是引用標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明；如對(duì)惡性腫瘤分級(jí)，現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭(zhēng)議和理解歧義；四是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對(duì)現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對(duì)于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。

　　三、本次定義修訂在確保其符合醫(yī)學(xué)最新實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)方面做了哪些工作？

　　答：為確保定義符合最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，本次修訂工作由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合開展，作為權(quán)威的醫(yī)學(xué)行業(yè)組織，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在定義修訂工作中給予了大力支持，開展了多項(xiàng)工作。一是協(xié)調(diào)多學(xué)科專家進(jìn)行充分論證。先后召開3次醫(yī)學(xué)專家論證會(huì)，組織協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院等11家三甲醫(yī)院的多位各學(xué)科領(lǐng)域知名醫(yī)學(xué)專家，對(duì)定義內(nèi)容逐條進(jìn)行論證研討，確保了定義符合醫(yī)學(xué)最新實(shí)踐。二是對(duì)規(guī)范修訂版進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)審。組織相關(guān)學(xué)科知名醫(yī)學(xué)專家對(duì)規(guī)范修訂版進(jìn)行評(píng)審，并提出了寶貴的意見建議。三是合作推進(jìn)定義修訂常態(tài)化工作機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的合作交流，共同研究建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，組建重疾定義醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會(huì)，確保定義修訂與醫(yī)學(xué)進(jìn)展相匹配。

　　四、規(guī)范修訂版保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)征求意見工作進(jìn)展情況如何？

　　答：規(guī)范修訂版面向保險(xiǎn)行業(yè)征求意見覆蓋了經(jīng)營(yíng)重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)和再保險(xiǎn)公司共185家，各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出反饋意見300余條。我們對(duì)意見逐條進(jìn)行認(rèn)真研究，反復(fù)討論，廣泛吸收，最終采納了部分合理意見，并據(jù)此對(duì)規(guī)范修訂版進(jìn)行了進(jìn)一步的修改與完善，形成了規(guī)范修訂版公開征求意見稿，決定面向社會(huì)公開征求意見。

　　各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的意見和建議主要包括：一是普遍對(duì)規(guī)范修訂版表示肯定與認(rèn)可，認(rèn)為修訂工作符合當(dāng)前重疾險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展需要，是健康保險(xiǎn)領(lǐng)域一項(xiàng)重要的行業(yè)自律舉措，體現(xiàn)了銀保監(jiān)會(huì)、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的宗旨。二是對(duì)規(guī)范修訂版的實(shí)施應(yīng)用最為關(guān)注，對(duì)于適用范圍、使用原則、附則等條目，如輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限、對(duì)保險(xiǎn)公司增加規(guī)范外疾病的要求以及過(guò)渡期等問(wèn)題，提出了寶貴意見與建議。三是對(duì)具體病種的相關(guān)命名、術(shù)語(yǔ)釋義等，也提出了很好的意見與建議。

　　我們根據(jù)各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出的意見建議，對(duì)規(guī)范修訂版進(jìn)行了進(jìn)一步的修改和完善，主要修訂內(nèi)容包括：一是提升保障程度，輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限進(jìn)行了上調(diào)；二是優(yōu)化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述，使之更加科學(xué)規(guī)范；三是進(jìn)一步放寬了嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥部分賠付條件的限定；四是進(jìn)一步規(guī)范了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述；五是對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)等部分術(shù)語(yǔ)釋義進(jìn)行了調(diào)整，在確保釋義的規(guī)范性和專業(yè)性同時(shí)，兼顧了社會(huì)公眾的通俗理解；六是對(duì)個(gè)別除外責(zé)任表述進(jìn)行了完善；七是對(duì)過(guò)渡期相關(guān)表述進(jìn)行了明確。

　　五、此次修訂有哪些消費(fèi)者關(guān)心的問(wèn)題需要說(shuō)明？

　　答：關(guān)于甲狀腺癌的問(wèn)題。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來(lái)說(shuō)，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

　　關(guān)于輕癥賠付比例上限的問(wèn)題。規(guī)范修訂版中對(duì)輕度疾病保險(xiǎn)金額比例所作的要求，是重大疾病分級(jí)體系的重要內(nèi)容，目的是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的不同，科學(xué)合理地設(shè)置賠付標(biāo)準(zhǔn)。在此次行業(yè)征求意見中，我們也收到了有關(guān)輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限的意見和建議，經(jīng)認(rèn)真研究，并基于目前保險(xiǎn)行業(yè)最新承保理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，規(guī)范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限由規(guī)范修訂版中的不高于20%上調(diào)至30%，進(jìn)一步提升了輕癥保障水平。

　　關(guān)于原位癌的問(wèn)題。首先，在現(xiàn)行規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進(jìn)一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，同時(shí)我們也深入研究并參考了英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)（均對(duì)原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險(xiǎn)公司可在規(guī)范修訂版規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

　　六、關(guān)于規(guī)范修訂版的實(shí)施有什么具體的考慮？

　　答：重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，是各保險(xiǎn)公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前持有有效重疾險(xiǎn)保單的消費(fèi)者已超過(guò)1億人次。因此，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，我們正在研究制定過(guò)渡期的方案，并準(zhǔn)備與規(guī)范修訂版配套發(fā)布，從而充分保障消費(fèi)者權(quán)益，確保重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

　　七、此次公開征求意見工作具體有哪些安排，要達(dá)到哪些目標(biāo)？

　　答：本次面向社會(huì)公開征求意見工作是規(guī)范修訂征求意見工作的第二階段，由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合開展。我們真誠(chéng)歡迎社會(huì)各界人士和專家學(xué)者為規(guī)范修訂積極建言獻(xiàn)策，提出寶貴的意見和建議，共同推動(dòng)規(guī)范內(nèi)容更公平、更科學(xué)、更合理、更嚴(yán)謹(jǐn)。接下來(lái)，我們還將根據(jù)社會(huì)各界的反饋意見，進(jìn)一步完善規(guī)范修訂版內(nèi)容，做好最終評(píng)審、發(fā)布和實(shí)施相關(guān)工作，并探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長(zhǎng)效工作機(jī)制。

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責(zé)任編輯：潘翹楚