近日，鄭州市醫療保障局在其門戶網站曝光了一批定點醫藥機構、參保人違法違規的典型案例，其中涉及重復收費、過度檢查、超醫保限定支付范圍結算和藥品進銷存不符等違法違規行為。這些違法違規行為造成了醫保基金損失，擾亂了國家醫療保障管理秩序，危害了人民群眾醫療保障的切身利益。

　　2021年9月，鄭州市醫療保障局在專項稽查定點醫療機構違規行動中發現，鄭州中醫骨傷病醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在不合理收費、不合理檢查等醫保違規行為，涉及違規使用醫保基金224766.7元。依據《鄭州市醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、約談該院主要負責人；2、責令該院對違規問題進行整改；3、追回違規使用的醫保統籌基金。目前，損失的醫保基金224766.7元已全部追回。

　　2021年12月，滎陽市醫療保障局在打擊欺詐騙保專項整治行動中發現，滎陽市中醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在不合理收費、超醫保限制用藥、過度檢查等醫保違規行為，涉及違規使用醫保基金966894.8元。依據《滎陽市醫療保障定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金；2、約談該院法定代表人，責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金966894.8元已全部追回。

　　2022年4月，二七區醫療保障局在開展全覆蓋檢查中發現，鄭州復康中醫院涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在超限制用藥、過度治療等違規行為，涉及違規使用醫保基金52972.98元。依據《鄭州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1、追回該院違規使用的醫保基金；2、約談該院相關負責人，責令該院限期整改。目前，損失的醫保基金52972.98元已全部追回。

　　2021年5月，登封市醫療保障局在開展“雙隨機、一公開”抽查工作中發現，登封市東華鎮駱駝崖村衛生室上傳醫保報銷藥品數據與實際購銷藥品數據不符。經核實，該村衛生室存在上傳醫保報銷藥品與實際用藥不符違規行為，涉及違規使用醫保基金27710.28元。依據《登封市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理如下：1、責令該村衛生室退回違規使用醫保基金；2、對該村衛生室負責人進行了約談；3、責令該村衛生室對照問題認真整改。目前，損失的醫保基金27710.28元已全部追回。

　　2021年6月，登封市醫保部門接登封市公安局移交線索檢查發現，登封市市區天中藥房協助王某盜刷他人社保卡，騙取醫保基金4512元。當地醫保部門依據法律規定和協議約定，責令該藥房退回騙取的醫保基金并處5倍罰款，解除與該藥房的服務協議。王某另案進行處理。目前，損失的醫保基金和5倍罰款已全部追回。

　　2022年3月，惠濟區醫保部門在開展定點零售藥店規范使用醫保基金行為專項檢查中發現，河南省康易德大藥房連鎖有限公司鄭州花園口大藥房存在醫保記錄與實際購銷不相符、營業場所內擺放化妝品等違規行為。當地醫保部門依據《鄭州市醫療保障定點零售藥店服務協議》相關規定，中止該藥店醫保協議2個月。

　　2021年10月，新鄭市醫保部門接新鄭市公安局移交線索檢查發現，新鄭市人民醫院工作人員孫某利用其醫院工作人員身份，在孟某某等9名醫保卡持卡人未實際住院的情況下先后多次分別為醫保卡持卡人辦理虛假住院手續，虛開藥品、檢驗、護理等費用，造成國家醫保基金損失。案發后孫雅已退回贓款23434元。依照《中華人民共和國刑法》第二百六十六條，《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條之規定，新鄭市人民法院判決被告人孫某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金30000元。新鄭市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》對9名醫保卡持卡人，暫停醫療費用聯網結算6個月。

　　2022年4月，鄭州市醫療保障局在與公安部門大數據比對分析中發現，外傷病人陶某涉嫌騙取醫保基金。經調查核實，陶某受傷存在第三方責任，不屬于基本醫保報銷范疇，陶某住院治療期間謊稱外傷系不慎跌倒所致，騙取醫保基金6323.14元。依據《中華人民共和國社會保險法》，當地醫保部門責令陶某退回騙取的醫保基金，并將案件線索移送公安機關。2022年6月，當地檢察院認定陶某實施了《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定的行為，但犯罪情節輕微，具有自首、自愿認罪認罰、全部退贓等情節，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十七條的規定，對陶某不予起訴。目前，損失的醫保基金6323.14元已全部追回。

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責任編輯：常福強