近日，全球管理咨詢公司麥肯錫發布《奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局》（以下簡稱報告）。報告指出，過去10年間，中國商業健康險保費收入年均復合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2倍至3倍，迎來前所未有的發展機遇和戰略窗口期。

　　“保健康人，不保非標體” ——健康險面臨三大根本性挑戰

　　不過，該報告也指出，盡管政府大力支持、企業積極布局、居民意識逐漸加強、產品形態日益多樣，時至今日，由商業健康險承擔的保障在全國醫療總費用支出中仍然非常有限。數據顯示，2020年，中國直接醫療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫保支出為2.1萬億，個人支出為2萬億，而商業健康險賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫療支出的5%。

　　那么，中國商業健康險如何才能實現跨越式發展？借鑒成熟市場的發展歷程，麥肯錫提出三大破局思路：“醫險融合，提價值”、“科技賦能，增效率”、“多方合作，擴覆蓋”。

　　上述報告指出，綜觀供需兩端，中國商業健康險面臨三大根本性挑戰：居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成、市場供給未能充分挖掘潛在需求、保險公司核心能力存在不足。

　　中國人均醫療健康支出相對較低，且醫療支出呈長尾分布，造成個體層面對潛在的醫療負擔缺乏應有的重視。加之對基本醫保報銷范圍的限定認識不足，大量居民沒有補充購買商業健康險的意識和動力，以對沖醫療支出負擔。

　　與此同時，目前中國主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”、“保短期，不保長期”、“保醫保內，不保醫保外”等供需錯配現象。

　　由上圖可見，盡管老年人以及帶病人群的醫療支出占比高達60%，但由于適用的商保產品有限，該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右。

　　此外，因經營時間短、數據積累不足，同時受限于中國醫療服務供給端發展不充分等問題，目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，導致其難以持續推出有效的產品，未能有效激發市場需求。

　　除了上述三大根本性挑戰，中國醫療系統自身的一些特點也為商保發展帶來了挑戰。譬如，基本醫保的參保人群與商保的保障人群存在大量重疊，保障待遇邊界不清晰；醫療服務提供方以分散的公立醫院為主，商保公司對其影響力有限；醫療健康數據基礎仍然相對薄弱，且缺乏整合的結構化數據平臺等。

　　“醫險融合，提價值”——三大破局方向助健康險實現跨越發展

　　面對商保需求挖掘不充分、險企核心能力有待提升所帶來的供需錯配難題，中國商業健康險如何才能實現跨越式發展？對此，報告提出三大破局方向。

　　一是“醫險融合，提價值”。險企深度參與融入醫療健康系統，以“產品+服務”為組合拳，吸引客戶購買與之綁定的保險產品；保險產品引入優質醫療健康服務，依托醫療健康場景持續創造客戶觸點，精準銷售定制化保險產品；對客戶進行實時的健康追蹤和醫療干預，減少疾病發生、降低賠付支出。

　　二是“科技賦能，增效率”。將前沿科技應用于保險價值鏈各個環節，從前端看，基于大數據的用戶標簽體系、智能保險產品推薦等技術，深入挖掘健康險客戶需求、提高渠道效率。從后端看，利用高精度風險識別、智能理賠核賠等技術，降低兩核風險、提高賠付申請處理效率。

　　三是“多方合作，擴覆蓋”。以政府鼓勵的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對新客戶進行二次開發。同時通過與各方合作積累醫療數據，進行用戶分層與管理、加強風險識別與管理。

　　與此同時，報告還指出，中國健康險公司正在積極探索向簽約合作、內外協作網絡等模式轉型，努力為核心醫療機構創造價值，錯位補齊內部醫療能力，深化保險產品差異。

　　從短期來看，險企著力從各級重點醫院入手，通過開展高效合作談判（如價值為導向的付費模式、高端客戶導流等），共同探索價值創造點；輸出標準化醫院管理能力（如精益運營、學術科研、數字系統），吸引大型公立和頭部民營醫院合作。在醫療資源供給與服務質量方面雙管齊下，共同打造保險產品的差異化競爭優勢。

　　從長期看，險企可以通過運營托管，深入參與部分民營和中小型醫院的日常管理，在提升醫院運營表現的同時，深度植入保險服務場景；險企也可以選擇重資產投入，投資或自建服務于保險產品的定制醫療業務。除了與保險產品實現深度融合外，內部機構同樣需要與外部醫院加強合作，形成有機補充與緊密聯動，構建完整的診療服務網絡。

　　“探索醫險融合新模式” ——健康險建立三大核心底層能力

　　面對健康險市場的困境與挑戰，中國商業健康險公司無論選擇哪條破局之路，都應建立三大核心底層能力，緊抓市場騰飛窗口，搶占市場發展先機。

　　首先，從核心診療全面延伸，探索醫險融合新模式。圍繞核心診療環節，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統性建立專業疾病管理全旅程能力。依托健康人群狠抓“預防”，帶病人群注重“管理”的定制化舉措，在提升被保人綜合健康狀況，合理控制醫療成本。

　　同時，沿醫療服務核心鏈條，縱向打通服務體系，從后端醫療服務支付向前延伸，通過搭建有效的醫療機構網絡與管理，主動、深度參與和影響醫療服務決策與供給，既要保證患者體驗、醫療效果，也要控制醫療成本。

　　其次，報告認為，應基于既往醫療數據與健康行為，精準進行風險人群分層與管理。以此指導保險業務全流程，精細化打磨保險營運能力。同時，進一步收集整合相關醫療數據，形成數據驅動的實時風險管理閉環。

　　此外，圍繞客戶需求和體驗，重塑產品設計銷售全流程。把握細分客群對醫療健康服務的差異化需求，重塑產品形態，顯著提升產品價值創造能力，形成差異化競爭優勢；借助全渠道用戶標簽體系，形成定制客戶畫像，并根據個體習慣和實時反饋靈活制定營銷方案，在提升營銷效率的同時，降低營銷成本。以數字化工具為驅動，打造線上線下相融合、高效便捷的保險、醫療服務全流程，升級端到端用戶體驗。

責任編輯：余坤航