原標(biāo)題 重特大疾病個(gè)人自付超三成 引入社會(huì)力量破解“看病貴”

　　作者： 郭晉暉

　　部分大病重病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，是我國(guó)醫(yī)療保障制度中的一塊短板。推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)，補(bǔ)齊保障短板，有針對(duì)性地解決保障不足問(wèn)題是“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要改革之一。

　　南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心近日發(fā)布的一份名為《重特大疾病多層次醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)研究報(bào)告》（下稱“報(bào)告”）稱，以醫(yī)療收入的付費(fèi)結(jié)構(gòu)來(lái)衡量多層次醫(yī)療保障體系的保障程度，從全國(guó)范圍來(lái)看，2020年重特大疾病多層次醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付程度超過(guò)了三成。

　　近年來(lái)，醫(yī)保在破解“看病難”“看病貴”問(wèn)題上取得突破性進(jìn)展，持續(xù)降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但還存在托底保障功能不足、救助不及時(shí)不充分問(wèn)題。

　　中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡在近日舉行的一場(chǎng)多層次醫(yī)療保障建設(shè)研討會(huì)上表示，重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題仍然比較突出，下一步需要優(yōu)化三重保障待遇政策設(shè)計(jì)，并引導(dǎo)商保、慈善、互助等其他保障措施發(fā)揮其自身優(yōu)勢(shì)提供更多的互補(bǔ)性保障供給。

　　重特大疾病個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍過(guò)重

　　報(bào)告測(cè)算，2020年，重特大疾病多層次醫(yī)療保障體系的總保障程度為68.06%，其中，基本醫(yī)保的保障程度為57.39%，大病保險(xiǎn)的保障程度為1.50%，醫(yī)療救助的保障程度為0.99%，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障程度為8.18%，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付程度為31.94%。

　　南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)表示，報(bào)告揭示了我國(guó)重特大疾病多層次醫(yī)療保障體系，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的總體保障程度和醫(yī)療費(fèi)用的自付程度，反映了我國(guó)居民實(shí)際的醫(yī)療負(fù)擔(dān)狀況。

　　何為重特大疾病？我國(guó)醫(yī)保制度采取的是以醫(yī)療費(fèi)用為基準(zhǔn)，當(dāng)患病后的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者及家庭的正常生活時(shí)，即可認(rèn)定為重特大疾病。醫(yī)保制度的重要政策目標(biāo)就是要減輕困難群眾重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，化解因病致貧因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

　　報(bào)告稱，《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)治療重特大疾病的醫(yī)藥費(fèi)用一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，醫(yī)藥費(fèi)用上升較快的如肺癌，其人均醫(yī)藥費(fèi)用平均每年增長(zhǎng)10%以上。

　　王宗凡表示，國(guó)家醫(yī)保局成立之后，醫(yī)保目錄范圍不斷擴(kuò)大，持續(xù)將昂貴的創(chuàng)新藥納入報(bào)銷范圍。目前可報(bào)銷的藥品品種雖不斷增加（2860種），但仍有不少創(chuàng)新藥品未能及時(shí)進(jìn)入醫(yī)保目錄，新技術(shù)、診療項(xiàng)目等也面臨同樣的問(wèn)題。

　　惡性腫瘤反映了重特大疾病藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀。腫瘤特藥的多層次支付體系中，基本保障層包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助，目前支付貢獻(xiàn)率為35%~45%；社會(huì)補(bǔ)充保障層中，商業(yè)健康險(xiǎn)支付貢獻(xiàn)約為6%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不足1%；個(gè)人負(fù)擔(dān)層級(jí)上，為減少個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧，通過(guò)創(chuàng)新支付與服務(wù)手段減輕患者綜合負(fù)擔(dān)，個(gè)人自費(fèi)支付貢獻(xiàn)率為45%~55%，創(chuàng)新支付約為6%。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度自2012年8月下發(fā)實(shí)施，截至目前制度實(shí)施十周年，已經(jīng)成為中國(guó)特色醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分。該制度實(shí)施以來(lái)，對(duì)于減輕患者大額醫(yī)療費(fèi)用起到非常重要的作用。

　　王宗凡表示，大病保險(xiǎn)更多發(fā)揮了“二次報(bào)銷”的作用，但對(duì)重特大疾病人群的保障力度并沒(méi)有明顯高于其他進(jìn)入大病保險(xiǎn)保障范圍的人群，高額費(fèi)用保障效應(yīng)未能精準(zhǔn)有效發(fā)揮。無(wú)論是5萬(wàn)~6萬(wàn)、6萬(wàn)~7萬(wàn)元費(fèi)用段，還是13萬(wàn)~14萬(wàn)、14萬(wàn)~15萬(wàn)元費(fèi)用段，提升的報(bào)銷比例相差不大，并未明顯體現(xiàn)出高額費(fèi)用的傾斜。

　　引入社會(huì)力量降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)

　　做好重特大疾病醫(yī)療保障，是進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。目前，我國(guó)已經(jīng)搭建完成了由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險(xiǎn)共同構(gòu)成的重特大疾病多層次醫(yī)療保障體系。

　　報(bào)告稱，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）對(duì)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%）、住院基金支付限額（職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民醫(yī)保疊加大病保險(xiǎn)的最高支付限額原則上達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右）、普通門診（對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%）和門診慢特病（把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷）等基本醫(yī)保待遇的支付政策，廣大職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康服務(wù)需求有了一定程度的保障。

　　朱銘來(lái)表示，基本醫(yī)保的最高支付限額有限，考慮到基本醫(yī)保目錄限制和基金支付壓力與日俱增，基本醫(yī)保待遇水平很難得到進(jìn)一步提升，因此，大力發(fā)展職工大額、居民大病、醫(yī)療救助以及商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)迫在眉睫。

　　多地已經(jīng)開(kāi)始建設(shè)重特大疾病醫(yī)療保障制度的探索。天津市近日印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施的通知》，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（即三重制度）綜合保障功能，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

　　天津市政策規(guī)定，醫(yī)療救助不僅公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難群眾，也覆蓋因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（即因病致貧重病患者），因病致貧重病患者認(rèn)定條件由市民政局會(huì)同市醫(yī)保局等部門合理確定。

　　這份通知提出，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，做好與基本醫(yī)療保障的銜接互補(bǔ)，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

　　王宗凡建議，以“惠民保”為突破口，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，加強(qiáng)商保、慈善等其他保障措施與三重制度的互補(bǔ)銜接，放大對(duì)重特大疾病的保障合力。

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責(zé)任編輯：周唯