八點(diǎn)健聞

　　嚴(yán)勝男 韋曉寧

　　騙保、同濟(jì)醫(yī)院、涉案金額近一億……

　　這是國(guó)家醫(yī)保局首次單獨(dú)公布對(duì)一家醫(yī)院的飛行檢查結(jié)果，業(yè)界嘩然——頂級(jí)三甲、頂格處罰、數(shù)額龐大、性質(zhì)惡劣。

　　根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，同濟(jì)醫(yī)院2017年至2020年騙取醫(yī)保基金2334萬余元，“串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材”。

　　此外，2021年涉嫌違規(guī)使用的醫(yī)保基金9107萬余元，仍在核實(shí)處理中。

　　而案件主角，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，成立于1900年，是處于中國(guó)金字塔尖的三甲醫(yī)院，在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的2020年度《中國(guó)醫(yī)院綜合排行榜》中排名全國(guó)第六。

　　公告顯示，該院自查并主動(dòng)退回金額1915萬元，檢查后發(fā)現(xiàn)騙取金額為418萬元。前者處2倍罰款——近4000萬，后者處5倍罰款——超2000萬。

　　此外還責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

　　這觸及了2021年頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中騙保罰款的頂格數(shù)額：處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

　　一位知情人士告訴八點(diǎn)健聞，本次檢查過程一波三折，在查處力度、如何曝光等問題上，有過拉鋸過程。

　　曝光案件的首先是武漢醫(yī)保局。4月18日，武漢醫(yī)保局官網(wǎng)公布了案件涉及科室、時(shí)間跨度、違規(guī)金額與懲處措施等基本信息。檢查主體是“武漢市醫(yī)保局”，性質(zhì)為“違規(guī)使用醫(yī)保基金”。

　　4月20日，國(guó)家醫(yī)保局再度公布此案相關(guān)信息，內(nèi)容更為詳細(xì)，直接將案件定性為“騙取醫(yī)保基金”，且檢查主體是“國(guó)家醫(yī)保局，聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局”，“指導(dǎo)湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行核實(shí)處理”。并首次透露尚有近4倍于已確認(rèn)數(shù)額的違規(guī)使用基金待查處。

　　一位了解武漢醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)生則告訴八點(diǎn)健聞，本輪檢查從2月初就已開始，國(guó)家飛檢隊(duì)伍人數(shù)達(dá)到數(shù)十人以上，而且有從其他地方醫(yī)保局抽調(diào)人員。

　　“一些地方發(fā)現(xiàn)問題不敢深挖嚴(yán)查，不敢從重從快處理。甚至國(guó)家飛檢組查出的問題，不僅不乘勝追擊，反過來還幫忙捂蓋子，幫忙說情打招呼，也不敢曝光案件，擔(dān)心給當(dāng)?shù)攸h委政府抹黑。”4月22日，國(guó)家醫(yī)保局主管期刊《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》發(fā)表社評(píng)《“同濟(jì)醫(yī)院事件”帶給我們的3點(diǎn)啟示》寫道。

　　“不僅扭曲了基金監(jiān)管者的角色定位，沒有做到守土有責(zé)，更重要的是使基金監(jiān)管的威力大打折扣。”《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》社評(píng)接著提到，“再次說明了打擊欺詐騙保行為、守衛(wèi)基金安全工作的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性。”

　　武漢同濟(jì)醫(yī)院為國(guó)家衛(wèi)健委委屬委管，是中國(guó)幾十家“國(guó)家級(jí)”醫(yī)院之一，對(duì)其展開調(diào)查的壓力可想而知。

　　更何況，對(duì)植入體內(nèi)的耗材進(jìn)行串換，本就難以發(fā)現(xiàn)。加上對(duì)權(quán)威醫(yī)院、醫(yī)生的高度信任，耗材“對(duì)版”與否基本不會(huì)引起患者懷疑。

　　而這一次，有利益鏈條上的耗材廠商提供確鑿證據(jù)并舉報(bào)，是完成案件查處的關(guān)鍵。

　　“串換耗材，以次充好，簡(jiǎn)單粗暴。”有業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)，“故意性強(qiáng)，典型的騙保。”張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人張強(qiáng)也認(rèn)為，串換耗材的騙保方式查處較為困難，希望該案為個(gè)案。如果類似的騙保模式復(fù)制到其他更多醫(yī)院，醫(yī)保查處的成本將會(huì)很大。

　　“同濟(jì)是我們的標(biāo)桿，這次查處給了所有武漢的醫(yī)院一個(gè)警示。”上述武漢醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)生對(duì)八點(diǎn)健聞表示。

　　“沒想到會(huì)這么曝光，都很震驚。”一位知情人士直言。

　　目前，通報(bào)尚未公布對(duì)具體人員的檢查和處罰信息。據(jù)上游新聞，調(diào)查期間，該院骨科相關(guān)負(fù)責(zé)人已被司法機(jī)關(guān)帶走。另有多個(gè)信源告訴八點(diǎn)健聞，同濟(jì)醫(yī)院一位已退休的副院長(zhǎng)在多日前已被帶走。

　　據(jù)悉，舉報(bào)人曾向中紀(jì)委舉報(bào)，按照慣例，公安部門、中紀(jì)委還會(huì)有相關(guān)通報(bào)。

　　貓鼠游戲：行政保護(hù)與醫(yī)學(xué)壁壘

　　感染高峰過去，危重和死亡卻開始大規(guī)模出現(xiàn)，專業(yè)人士看來，這種情況并不打擊欺詐騙保，這項(xiàng)自2018年國(guó)家醫(yī)保局誕生便頻出重拳的運(yùn)動(dòng)治理，在2021年這份成績(jī)單為追回醫(yī)保基金234億元，查處半數(shù)以上醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為。

　　四年前的十字路口，全民醫(yī)保面臨的是破碎的管理機(jī)構(gòu)、高企的醫(yī)療費(fèi)用和基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)。2018年106個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)保和183個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的居民醫(yī)保出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，缺口金額分別為83.4億和154億元——相當(dāng)于2021年追回醫(yī)保基金總金額。

　　于是，以基金監(jiān)管、帶量采購、醫(yī)保目錄談判、支付方式改革為抓手的醫(yī)保控費(fèi)勢(shì)在必行，而此前碎片式的管理職權(quán)收歸于大醫(yī)療保障局，以期形成強(qiáng)大的制約力和議價(jià)能力。

　　供求決定議價(jià)，盡管醫(yī)療保障局是手握萬億資金的超級(jí)支付方，但在中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)院，乃至三甲醫(yī)院仍長(zhǎng)期作為一個(gè)強(qiáng)勢(shì)壟斷的供方存在，他們往往壟斷著地區(qū)性優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源與患者群體，一旦停止醫(yī)保結(jié)算，很容易造成當(dāng)?shù)氐拿裆鷨栴}。

　　再加上三甲的名號(hào)就天然帶有“虹吸”周邊患者的威力，異地就醫(yī)、各省單獨(dú)結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)各方醫(yī)保局依賴性都較弱，權(quán)力嚴(yán)重倒掛。

　　實(shí)際上，同濟(jì)醫(yī)院接入武漢市醫(yī)保的時(shí)間非常晚，據(jù)長(zhǎng)江商報(bào)、長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)的報(bào)道，2013年同濟(jì)醫(yī)院宣布，心臟大血管外科成為該院首個(gè)進(jìn)武漢市醫(yī)保定點(diǎn)的科室，而同濟(jì)全院全部接入武漢市醫(yī)保的時(shí)間則為2021年。

　　除此之外，頂級(jí)三甲醫(yī)院所具有的行政保護(hù)能力也令監(jiān)管者望而生畏。中國(guó)政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授婁宇介紹，所謂行政保護(hù)能力是指公立醫(yī)院找當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門、政府部門給醫(yī)保部門施壓，以查處欺詐騙保會(huì)影響醫(yī)療行為、損害醫(yī)院形象為借口，阻礙檢查。

　　“官大一級(jí)壓死人”，在醫(yī)保部門的日常巡檢中，監(jiān)管科的科長(zhǎng)遭遇公立醫(yī)院的處級(jí)院長(zhǎng)，其阻力可想而知。更不要提漩渦中的武漢同濟(jì)醫(yī)院，其省屬和部屬的雙重身份。

　　在2019年醫(yī)保部門的一次飛行檢查中，一個(gè)中部省市的三甲醫(yī)院曾經(jīng)直接關(guān)電腦拒絕飛行檢查，最后還是被查出醫(yī)保資金的違規(guī)使用，罰款超1億。

　　同時(shí)，各地成立不久的醫(yī)保部門，其監(jiān)管對(duì)象不止于公立醫(yī)院，而在魚龍混雜的醫(yī)藥各方，人手往往是最先掣肘的。

　　以西部地區(qū)自貢市為例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、行政機(jī)構(gòu)在職人員158人，對(duì)應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1300多家，參保人員278.79萬人，平均1名工作人員要服務(wù)一萬七千余名參保人員，極易出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。

　　一東部省份醫(yī)保局稽核人員介紹，部門新設(shè)三年，人員力量相對(duì)薄弱，臨床專業(yè)化人員欠缺。他總結(jié)了每年巡檢的規(guī)律，三甲醫(yī)院查兩周，二級(jí)醫(yī)院查一周，社區(qū)衛(wèi)生中心清算時(shí)間只有一兩天。“由于人手有限，不可能天天蹲在三甲醫(yī)院，再長(zhǎng)就是干預(yù)醫(yī)療行為了”。

　　醫(yī)學(xué)鴻溝則是公立醫(yī)院另一條強(qiáng)大的護(hù)城河。

　　盡管現(xiàn)有檢查隊(duì)伍已盡量做到人員專業(yè)、多元，但多位受訪對(duì)象仍表示，現(xiàn)階段醫(yī)保合規(guī)類稽查尚有法可依，但涉及到依據(jù)醫(yī)學(xué)類經(jīng)驗(yàn)查出的問題，由于缺乏明確法律依據(jù)，醫(yī)院可能拒認(rèn)。

　　一位商保從業(yè)人員將這視為臨床醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的分歧所在。前者關(guān)注最佳療效，后者更為關(guān)注最佳性價(jià)比。

　　以提供最佳療效為名，有人無意識(shí)違規(guī)，有人則在過界的邊緣反復(fù)試探，尋找管理漏洞，并隨著打擊欺詐騙保運(yùn)動(dòng)的深入，而不斷動(dòng)態(tài)變化。

　　為患者提供服務(wù)的兩方——醫(yī)保和醫(yī)院，經(jīng)由不同的路徑選擇，終成“貓鼠游戲”。

　　怎樣監(jiān)管大三甲？

　　面對(duì)強(qiáng)勢(shì)大三甲，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)起的飛行檢查，是類似“尚方寶劍”的存在。

　　所謂飛檢多以全國(guó)各大醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為抽查對(duì)象，不預(yù)先告知而進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，這場(chǎng)曠日持久的“擠水分”運(yùn)動(dòng)，由民營(yíng)醫(yī)院、高費(fèi)用人群、異地就醫(yī)人群等“軟柿子”擴(kuò)展至“硬骨頭”——當(dāng)?shù)氐拇笮凸⑨t(yī)院。

　　第一個(gè)受敲打的大三甲是湘雅二醫(yī)院。2019年12月，湖南省醫(yī)療保障局披露，該院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費(fèi)用、過度檢查、過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，追回違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計(jì)3359.26萬元。

　　同年，一組國(guó)家醫(yī)保局的飛檢數(shù)據(jù)顯示，39組次，歷時(shí)33天，查實(shí)欺詐騙保金額2.6億元，平均每次600多萬。其威力不容小覷。緊隨其后的是衛(wèi)健委的介入，在對(duì)其中27家進(jìn)行督導(dǎo)檢查后，衛(wèi)健委方面表示，27家醫(yī)院雖有醫(yī)保基金使用不規(guī)范行為，但不存在嚴(yán)重違法的“騙保”行為。

　　“違規(guī)使用醫(yī)保基金”還是“騙保”？多位業(yè)內(nèi)人士均表示，這其中很多彈性解釋和選擇性執(zhí)法的空間。

　　2021年5月正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，是醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域唯一的行政條例。其38條與40條分別規(guī)定了兩者類行為的處理，前者處損失金額1倍以上2倍以下的罰款，后者處2倍以上5倍以下的罰款。震懾力度，孰輕孰重，不言自明。

　　沒人能從金額或是違規(guī)手段來進(jìn)行準(zhǔn)確釋義。一位醫(yī)保專家指出，是否具有故意性是其中的影響因素，而前述商保人士也表示，在“抓典型”的案例中一般會(huì)采取頂格處罰。同濟(jì)醫(yī)院無疑是被選中的“典型”。

　　受到這樣頂格處罰的還有2021年鄭州六院骨科“套標(biāo)”，金額為174萬元。

　　但海南省中醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院分別以1569萬元、938萬元、1558萬元高金額涉案，則未被定性為“騙保”且只追回了涉案基金。

　　還有一些重大金額案件未被詳細(xì)披露，2021年7月份的一次政策吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)段政明透露，一家醫(yī)院退回的違規(guī)醫(yī)保基金就達(dá)到了9000萬元以上。

　　大型公立醫(yī)院騙保金額更大，方式更加隱蔽，幾乎成了業(yè)內(nèi)共同的秘密。

　　相較于罰款，婁宇指出，行刑合作是有效監(jiān)管公立醫(yī)院的手段，公安機(jī)關(guān)介入可以形成有效的震懾。

　　“大而不倒”的背后是公立醫(yī)院關(guān)聯(lián)的外部公益屬性。多位專家看來，此次結(jié)果處理較好達(dá)成了保民生和震懾作用的平衡。

　　中國(guó)政法大學(xué)法與經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授張卿指出，三甲醫(yī)院中一些技術(shù)水平要求較高的科室，如果其服務(wù)在本地區(qū)難以找到替代性服務(wù)，考慮到多數(shù)參保人的臨床治療需求，需慎用解除協(xié)議或暫停協(xié)議這兩種協(xié)議追責(zé)手段。

　　前述醫(yī)保專家認(rèn)為，關(guān)閉科室已經(jīng)是一項(xiàng)退而求次的選擇，在三甲林立的武漢醫(yī)療圈，暫停同濟(jì)骨科醫(yī)保服務(wù)，更在于起到警示作用。

　　然而，任何改變的作出都非斷崖式的。基金監(jiān)管條例、《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》、行刑銜接通知陸續(xù)發(fā)布，醫(yī)保部門手里的家伙越來越多，一些基層從業(yè)者感受到工作明顯好做了，“相比于原來《社會(huì)保險(xiǎn)法》的粗框架，現(xiàn)在更能照章辦事了”。

　　今年是“打擊欺詐騙保運(yùn)動(dòng)”的第五年，運(yùn)動(dòng)型治理的方式終究會(huì)停止，以醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改的過程格外艱難。

　　但不論最后向誰開刀，我們期待的始終都是一個(gè)更加注重公平、更加看重民生的社會(huì)。而身處這個(gè)社會(huì)的我們，能否不因?yàn)檫@些神仙打架而殃及魚池。

　　嚴(yán)勝男|撰稿

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責(zé)任編輯：李思陽