意見(jiàn)領(lǐng)袖丨王光劍（太平洋人壽常務(wù)副總經(jīng)理）

　　導(dǎo)語(yǔ)：經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展完善，商保已積累了豐富的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目承辦經(jīng)驗(yàn)，商保參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力顯著增強(qiáng)，形成了全流程服務(wù)清單

　　大病保險(xiǎn)制度建立十年來(lái)已覆蓋12.2億城鄉(xiāng)居民，為解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，助力我國(guó)全面完成脫貧攻堅(jiān)、全面進(jìn)入小康社會(huì)發(fā)揮了重要作用。大病保險(xiǎn)承辦工作關(guān)系國(guó)計(jì)民生、事關(guān)群眾利益、彰顯行業(yè)責(zé)任，商保參與大病保險(xiǎn)承辦是一項(xiàng)使命光榮、意義重大、影響深遠(yuǎn)的制度性安排。十年創(chuàng)新探索前行，商業(yè)性保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商保公司”）通過(guò)發(fā)揮保險(xiǎn)精算、風(fēng)險(xiǎn)管控和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)服務(wù)民生保障，為醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行提供了技術(shù)支撐，共同造就了社商合作的成功創(chuàng)舉。

　　作為中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的首批具備大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦資格的保險(xiǎn)公司，十年來(lái)，中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“太平洋壽險(xiǎn)”）積極參與各地大病保險(xiǎn)經(jīng)辦，參與社會(huì)治理，服務(wù)社會(huì)發(fā)展，切實(shí)肩負(fù)起管理老百姓“救命錢(qián)”的使命，在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域形成了“責(zé)任、智慧、溫度”的太保特色。截至2022年6月，太平洋壽險(xiǎn)在15個(gè)省份、54個(gè)地市開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋參保人群9581萬(wàn)人，累計(jì)賠付2579萬(wàn)人次，賠付金額近270億元。值此大病保險(xiǎn)制度建立十年之際，從商保角度對(duì)大病經(jīng)辦成果進(jìn)行回顧與總結(jié)，以期在下個(gè)十年為各地多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)貢獻(xiàn)更多商保力量。

　　參與醫(yī)療保障體系建設(shè)能力顯著提升，商保承辦大病保險(xiǎn)制度預(yù)期初步達(dá)成

　　經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展完善，商保已積累了豐富的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目承辦經(jīng)驗(yàn)，商保參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力顯著增強(qiáng)，形成了征繳、宣傳、費(fèi)用審核、理賠支付、一站式結(jié)算、案件調(diào)查、兩定稽核、飛行檢查等全流程服務(wù)清單。同時(shí)，還通過(guò)加大新技術(shù)的投入運(yùn)用，形成了“線上+線下”“事前+事中+事后”“本地+異地”的基金監(jiān)管和控費(fèi)模式，在保障醫(yī)保基金合理運(yùn)行方面發(fā)揮出了應(yīng)有作用。

　　一是發(fā)揮專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍優(yōu)勢(shì)，激發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦活力。大病保險(xiǎn)委托商保經(jīng)辦的制度初衷之一，是在醫(yī)保經(jīng)辦工作量倍增下用市場(chǎng)手段解決社保機(jī)構(gòu)人員編制不足問(wèn)題。而醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，因而需要專(zhuān)業(yè)化的管理隊(duì)伍。商保公司正具有這方面的優(yōu)勢(shì)。商保公司通過(guò)發(fā)揮靈活的用人和薪酬機(jī)制，迅速在各地建立服務(wù)隊(duì)伍，設(shè)置激勵(lì)機(jī)制，提高工作效率，促進(jìn)隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化。以太保壽險(xiǎn)為例，在全國(guó)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中配置專(zhuān)業(yè)人員近3000名，其中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員占比30%，有效緩解了醫(yī)保中心經(jīng)辦壓力，實(shí)現(xiàn)了零信訪目標(biāo)。

　　二是實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，優(yōu)化醫(yī)保治理模式。委托商保公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的另一政策考量是將醫(yī)保支付規(guī)則制定方與實(shí)施方分開(kāi)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)化，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使得經(jīng)辦成本顯性化。全國(guó)大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了“管辦分離”的目標(biāo)，由醫(yī)保局進(jìn)行大病政策制定，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，商保公司負(fù)責(zé)政策的落地實(shí)施。其中，以“江陰模式”為代表。早在2001年新農(nóng)合建立以來(lái)就成立了“管辦分開(kāi)”的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)。由市政府牽頭成立新農(nóng)合“管委會(huì)”為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)“合管辦”為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，而新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）則由商保公司設(shè)立，市財(cái)政直接向商保公司撥付管理經(jīng)費(fèi)。

　　三是發(fā)揮經(jīng)辦集約效應(yīng)，讓參保群眾少跑腿。商保公司普遍采取與醫(yī)保部門(mén)合署辦公方式參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。而在部分地區(qū)，商保公司發(fā)揮窗口經(jīng)辦的集約效應(yīng)，采取“一窗口、一單制”方式，讓參保人少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路。例如，在安徽合肥、貴州黔西南等多地，商保大病窗口提供多保合一、窗口通辦服務(wù)，將原大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、職工醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)等一站通辦，大大方便了參保人員，同時(shí)通過(guò)從基本醫(yī)保端開(kāi)始審核，有效確保數(shù)據(jù)和資料的準(zhǔn)確性，并在需要對(duì)基本信息進(jìn)行數(shù)據(jù)修訂時(shí)，同步修訂大病保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，有效避免了錯(cuò)賠和重復(fù)賠案等問(wèn)題。例如，在衢州市本級(jí)項(xiàng)目中，商保公司還形成了集預(yù)約掛號(hào)、便捷支付、網(wǎng)上藥店、視頻監(jiān)控等醫(yī)療與健康管理元素于一體的智慧社保經(jīng)辦模式。

　　四是發(fā)揮商保風(fēng)控優(yōu)勢(shì)，保障醫(yī)保基金安全。商保公司通過(guò)派遣業(yè)務(wù)骨干加入醫(yī)保日常稽核，積極參與飛行檢查，通過(guò)加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析能力建設(shè)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行后臺(tái)大數(shù)據(jù)分析形成分析報(bào)告，對(duì)外傷住院后發(fā)生的大病理賠案件開(kāi)展外傷調(diào)查，多措并舉有效助力基金監(jiān)管。商保還通過(guò)主動(dòng)開(kāi)發(fā)智能審核系統(tǒng)，充分運(yùn)用“事前提醒、事中告誡、事后審核”功能，協(xié)助規(guī)范醫(yī)生的診療過(guò)程，減少醫(yī)保基金不合理支出，如在宜昌等地，智能審核系統(tǒng)事前提醒遵從率達(dá)96%以上，有效防范了基金風(fēng)險(xiǎn)。

　　五是延伸服務(wù)邊界，提升基金運(yùn)行效率。商保公司通過(guò)自主研發(fā)大病保險(xiǎn)專(zhuān)屬系統(tǒng)，已基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)大病項(xiàng)目“一站式結(jié)報(bào)”，減少參保人醫(yī)療費(fèi)用墊付和理賠等待時(shí)間。同時(shí)，商保公司還積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)切換工作，著力提升理賠效率。另外，商保公司還積極參與醫(yī)保政策宣講，為老百姓提供參保繳費(fèi)、政策解讀、報(bào)銷(xiāo)單解讀、理賠流程解答等各項(xiàng)服務(wù)，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，避免“小病大治”，避免醫(yī)療資源和醫(yī)保基金浪費(fèi)。

　　六是助力助推脫貧攻堅(jiān)，致力發(fā)力鄉(xiāng)村振興。商保公司積極響應(yīng)地方政府大病保險(xiǎn)責(zé)任向困難人群傾斜的政策和“兜底”要求，通過(guò)降低起付線、提高報(bào)銷(xiāo)比例、提高封頂線的方式，有效提高了建檔立卡人群保障水平，以精準(zhǔn)保障助力精準(zhǔn)扶貧，助力脫貧攻堅(jiān)，發(fā)力鄉(xiāng)村振興。以太保壽險(xiǎn)為例，十年來(lái)通過(guò)大病保險(xiǎn)在廣西、貴州、甘肅等貧困地區(qū)為建檔立卡貧困人口提供保險(xiǎn)保障約1.89萬(wàn)億元，服務(wù)建檔立卡貧困人口499.18萬(wàn)人，累計(jì)賠付150萬(wàn)人次，賠付金額約12億元。

　　社商合作行至深處，機(jī)制優(yōu)化還有空間

　　作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的重大制度創(chuàng)新，大病保險(xiǎn)制度歷經(jīng)十年，在發(fā)展中不斷完善，商保的承辦能力越來(lái)越受到醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可，社商合作的信任基礎(chǔ)已初步建立。如何更好地發(fā)揮制度優(yōu)越性，助力大病保險(xiǎn)行穩(wěn)致遠(yuǎn)，是商保承辦大病保險(xiǎn)努力的方向。不可回避的是，商保公司往往是政策的被動(dòng)接受者，在待遇政策制定、籌資標(biāo)準(zhǔn)制定、理賠執(zhí)行等過(guò)程中更多的是處于“配角”地位，在承辦過(guò)程中的合作機(jī)制還有待于進(jìn)一步優(yōu)化。

• 部分地區(qū)存在虧損風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制有待完善

　　一是風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制還有優(yōu)化空間。大病項(xiàng)目通常設(shè)定一定的盈虧比例，超過(guò)比例的結(jié)余需全部返還基金，超過(guò)比例的虧損按比例分?jǐn)偂Ｒ环矫妫鄶?shù)地區(qū)盈虧調(diào)節(jié)條款不對(duì)等，即虧損承擔(dān)比例高于盈余保留，虧損補(bǔ)償比例低于盈余返還比例；另一方面，“政策性虧損”并非由商保公司造成，雖然多地規(guī)定“政策性虧損”商保不承擔(dān)，但未明確界定，且不包含籌資不足情況，造成實(shí)際發(fā)生虧損后出現(xiàn)認(rèn)定不一致。

　　二是部分地區(qū)實(shí)際統(tǒng)籌層級(jí)有待提高。存在部分省級(jí)統(tǒng)籌招標(biāo)的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目?jī)H統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，未實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，導(dǎo)致實(shí)際經(jīng)營(yíng)中各地市經(jīng)營(yíng)情況相對(duì)獨(dú)立且差異較大，或同一項(xiàng)目不同標(biāo)段經(jīng)營(yíng)情況迥然不同，或規(guī)模較小統(tǒng)籌區(qū)存在較大虧損風(fēng)險(xiǎn)等。

　　三是籌資不足仍然存在，籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整難度較大。隨著各地大病保險(xiǎn)待遇水平不斷提升，醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，雖然近年來(lái)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，但部分區(qū)域不同程度上存在籌資不足的問(wèn)題，不能覆蓋大病保險(xiǎn)賠付支出的增長(zhǎng)。同時(shí)，由于缺乏明確的調(diào)資機(jī)制和流程，調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)比較困難。項(xiàng)目一旦出現(xiàn)超賠，商保公司不僅要按合同約定比例承擔(dān)虧損，部分地區(qū)還要自行承擔(dān)大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。大病保險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)“收支平衡、保本微利”將影響項(xiàng)目的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

• 部分地區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)接有待進(jìn)一步通暢

　　醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)商保公司開(kāi)展醫(yī)療管控和費(fèi)用審核至關(guān)重要。目前醫(yī)保省級(jí)平臺(tái)乃至國(guó)家統(tǒng)一平臺(tái)的上線帶來(lái)數(shù)據(jù)應(yīng)用的復(fù)雜性、滯后性等問(wèn)題。一方面，上線國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)后醫(yī)保數(shù)據(jù)回流時(shí)間較長(zhǎng)、數(shù)據(jù)傳輸不及時(shí)、數(shù)據(jù)字段缺失、回流數(shù)據(jù)至本地庫(kù)經(jīng)常性報(bào)錯(cuò)、異地刷卡回流數(shù)據(jù)無(wú)具體明細(xì)等相關(guān)問(wèn)題，造成參保人員無(wú)法及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的賠付；另一方面，部分地區(qū)大病保險(xiǎn)理賠階段只提供簡(jiǎn)單的結(jié)算結(jié)果數(shù)據(jù)，或醫(yī)療數(shù)據(jù)無(wú)疾病名稱(chēng)等字段，為數(shù)據(jù)分析帶來(lái)了極大制約，也限制了醫(yī)療控費(fèi)手段的有效實(shí)施，無(wú)法為政策制定提供更加精準(zhǔn)的分析參考。

• 審核出的不合理費(fèi)用存在扣回困難

　　醫(yī)保基金結(jié)算“一站式”“異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”提高了賠付時(shí)效，但商保公司對(duì)大病保險(xiǎn)基金理賠進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查等措施的開(kāi)展受到制約。同時(shí)，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中的職能定位尚不明確，缺乏相關(guān)的法律法規(guī)、制度流程作為政策支撐，在實(shí)際工作中，部分地區(qū)醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該項(xiàng)工作不認(rèn)同，對(duì)商保的工作成果不認(rèn)可，導(dǎo)致商保無(wú)法充分參與到基金監(jiān)管與醫(yī)院的日常審核中，爭(zhēng)議案件的處理難度較大，不合理費(fèi)用扣回困難。

　　推進(jìn)大病保險(xiǎn)承辦規(guī)范完善與可持續(xù)發(fā)展的建議

• 優(yōu)化籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高公平性和可持續(xù)性

　　一是建立可持續(xù)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。由于人口老齡化、疾病譜的變化和新技術(shù)運(yùn)用等因素，醫(yī)療費(fèi)用支出逐年快速上升，而基本醫(yī)保基金收支平衡壓力逐步增大，大病保險(xiǎn)亟待拓寬籌資渠道。建議積極探索財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、慈善捐贈(zèng)等多渠道來(lái)源的籌資方式，有條件的地區(qū)可實(shí)行自愿分檔繳費(fèi)，確保大病保險(xiǎn)資金來(lái)源穩(wěn)定。

　　二是確保保障待遇與籌資標(biāo)準(zhǔn)相匹配。根據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議相關(guān)部門(mén)綜合考慮各地市的差異情況，在省級(jí)統(tǒng)籌大病政策的基礎(chǔ)上，因地制宜設(shè)置地市大病保險(xiǎn)保障責(zé)任。同時(shí)，建議大病保險(xiǎn)招標(biāo)時(shí)避免將籌資標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例等作為評(píng)分主要因素，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)政策協(xié)調(diào)。保證基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)在政策制定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行上協(xié)調(diào)一致，加強(qiáng)協(xié)商，避免單方面調(diào)整政策。

• 建立健全風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)合作共贏

　　一是健全和落實(shí)雙向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則設(shè)立合作條款，明確“政策性虧損”界定，將籌資不足情況納入，實(shí)施經(jīng)營(yíng)期內(nèi)通算，明確盈余返還或虧損彌補(bǔ)時(shí)間。允許部分地區(qū)采用購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式與商保公司開(kāi)展合作，由財(cái)政出資支付。

　　二是建立合理的激勵(lì)約束機(jī)制。對(duì)于綜合服務(wù)評(píng)價(jià)高、控費(fèi)成效明顯的，從結(jié)余資金中拿出部分比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)商保公司控費(fèi)積極性。鼓勵(lì)商保公司加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)和專(zhuān)業(yè)人才引進(jìn)，通過(guò)降低大病發(fā)生率、降低不合規(guī)費(fèi)用等方式，節(jié)約基本醫(yī)保基金支出。

　　三是穩(wěn)定大病保險(xiǎn)政策預(yù)期。對(duì)于承辦機(jī)構(gòu)上一個(gè)合同期內(nèi)考核評(píng)價(jià)優(yōu)秀的，可以考慮續(xù)簽下期合同作為考核獎(jiǎng)勵(lì)等，保持雙方合作的持續(xù)性和穩(wěn)定性，增強(qiáng)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)意識(shí)，避免人財(cái)物等資源浪費(fèi)；對(duì)于評(píng)價(jià)不合格的，啟動(dòng)再次招標(biāo)，促進(jìn)商保公司按照高標(biāo)準(zhǔn)提供經(jīng)辦服務(wù)。

• 進(jìn)一步發(fā)揮商保第三支柱力量，更好保障基金安全和構(gòu)建多層次保障

　　一是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接與數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。通過(guò)簽訂保密協(xié)議、建立中間平臺(tái)等手段，在確保數(shù)據(jù)安全和合理使用前提下，對(duì)招標(biāo)前、承辦過(guò)程中的數(shù)據(jù)交換及對(duì)接的范圍、形式、顆粒度、及時(shí)性等進(jìn)行規(guī)定，以便商保公司更好地發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用審核和分析作用。

　　二是進(jìn)一步支持保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療控費(fèi)。多種措施保障保險(xiǎn)公司有效介入醫(yī)療過(guò)程，包括支持保險(xiǎn)公司系統(tǒng)對(duì)接、開(kāi)展醫(yī)療巡查、開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用智能審核、開(kāi)展跨省醫(yī)療票據(jù)核查等，支持保險(xiǎn)公司在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面發(fā)揮更大作用。建議醫(yī)療保障局對(duì)于開(kāi)展外傷調(diào)查、醫(yī)院巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等工作能夠進(jìn)行正式的授權(quán)，便于相關(guān)人員開(kāi)展工作。

　　三是進(jìn)一步鼓勵(lì)商保推出商業(yè)補(bǔ)充健康險(xiǎn)。鼓勵(lì)承辦大病保險(xiǎn)的商保公司根據(jù)參保人員需求推出多元化商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品，采取政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、個(gè)人籌資模式，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)的宣傳力度，開(kāi)放利用個(gè)人賬戶(hù)來(lái)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高個(gè)人賬戶(hù)資金利用效率。同時(shí)，對(duì)特殊困難群體提供一定補(bǔ)貼，引導(dǎo)參保人員構(gòu)建多層次醫(yī)療保障。

　　本文原發(fā)于《中國(guó)金融》2022年第16期

　　(本文作者介紹：中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司常務(wù)副總經(jīng)理)