文/意見領(lǐng)袖專欄作家 鄭秉文

　　明知有阻力，為何還要改革醫(yī)保個人賬戶？

　　目前，醫(yī)保賬戶改革在全國多個省份正在陸續(xù)開始執(zhí)行，這是自1998年職工醫(yī)保制度建立以來“史上最大改革”，涉及到全國3.54億參與職工醫(yī)保群眾的利益，牽涉面廣，在各大媒體平臺上可以看到其引發(fā)了社會各界的廣泛關(guān)注，甚至遭到一些質(zhì)疑和反對。明知有阻力，中國為何要建立門診共濟制度？為何要改革醫(yī)保個人賬戶？老百姓的整體的醫(yī)療保障水平，到底是因此番改革提高了還是降低了？下文將予以解答。

　　醫(yī)保個人賬戶改革的背景與初衷

　　城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度（簡稱“職工醫(yī)保”）建立于1998年，其基本模式是“統(tǒng)賬結(jié)合”，社會統(tǒng)籌部分體現(xiàn)的是社會共濟和社會公平，個人賬戶部分追求的個人繳費積極性和制度的可持續(xù)性，這是當(dāng)初在吸收很多發(fā)達經(jīng)濟體醫(yī)保制度的不同特征情況下，建立的具有中國特色的醫(yī)保制度。

　　2月12日，山東濱州市黃山街道，見埠村村民購藥后在衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)站點報銷。圖/視覺中國

　　隨著時間的推移，社會統(tǒng)籌和個人賬戶這兩部分基金結(jié)余逐年增加，到2021年底，社會統(tǒng)籌基金是1.8萬億元（含生育保險，下同），個人賬戶基金1.2萬億元，二者合計將近3萬億元之巨。個人賬戶基金的增長很快，累計積累的規(guī)模越大，潛在的問題就越明顯：

　　一是，不能用于家庭共濟，只有賬戶持有人才能用它去支付門診，如果家庭其他成員中有年長者或長期用藥的慢病患者，賬戶持有人就不能在家庭中進行相互調(diào)劑使用。

　　二是，也不能用于統(tǒng)籌地區(qū)范圍在門診上的統(tǒng)一調(diào)劑和共濟，這樣不同家庭之間個人賬戶基金積累失衡的情況就難以解決，個人賬戶資金的效率大打折扣。

　　三是，在目前增值保值的政策下，積累資金越多，貶值就越明顯。各地個人賬戶余額計息方式存在差別，有的按銀行同期居民活期存款利率計息，有的按3個月整存整取存款利率計息，還有的按一年期銀行定期儲蓄存款利率計息，但利率都明顯低于CPI，存在貶值風(fēng)險，賬戶資金規(guī)模越大，損失就越大。

　　四是，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，退休群體支付的醫(yī)藥門診費用在整個社會的占比越來越高，個人賬戶天文數(shù)字的資金如不盤活，從全社會福利的角度看就存在福利損失，尤其對患有慢病、多病的長期服藥的退休人員來說，他們的賬戶資金不夠用，還需自費填補，負擔(dān)較大。

　　五是，規(guī)模龐大的個人賬戶資金存在較為嚴重的套現(xiàn)和濫用問題，甚至出現(xiàn)“盜刷”醫(yī)保賬戶、購買保健品的騙保情況。

　　為此，國家政策面和學(xué)術(shù)層面多年來一直在討論職工醫(yī)保的個人賬戶改革問題。在疫情期間，國家醫(yī)保局組織多次召開論證會，會上大家的意見基本是一致的，認為個人賬戶要加強家庭共濟、門診共濟、社會共濟，這是一個大趨勢。2020年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是建立醫(yī)保制度以來發(fā)布的級別最高的文件，明確提出“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。為落實該文件精神，2021年國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號文）。

　　醫(yī)保個人賬戶改革的性質(zhì)與本質(zhì)

　　此次職工醫(yī)保個人賬戶改革的內(nèi)容主要有兩個方面：一是實現(xiàn)個人賬戶“家庭小共濟”，在家庭成員范圍內(nèi)拓寬個人賬戶資金使用用途。二是調(diào)整個人賬戶計發(fā)辦法，實現(xiàn)“門診大共濟”。改革后，在職職工個人繳費2%仍然進入個人賬戶不變，但原來單位繳費中劃入個人賬戶的部分納入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌基金；退休人員仍不繳費，但統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶部分平均大約降至2%左右（大致相當(dāng)于平均養(yǎng)老金的2.5%左右，各地略有差異），與在職職工的調(diào)整邏輯保持一致，都有所下降，下降的部分進入并建立門診統(tǒng)籌。

　　小共濟和大共濟的改革性質(zhì)是我國職工醫(yī)保的門診制度從個人積累模式向門診互助共濟模式轉(zhuǎn)變，改革目標是提高個人賬戶資金使用效率，通過小共濟引入“家庭效率”，通過大共濟實現(xiàn)“社會效率”，解決“有病的不夠花，沒病的花不完”的問題，發(fā)揮個人賬戶的“社會保險”本質(zhì)，讓個人賬戶回歸“社會保險”的本質(zhì)。

　　在醫(yī)保制度中，個人賬戶資金是保險資金，是社會醫(yī)療保險制度的一個組成部分，利用一部分個人賬戶返款建立門診統(tǒng)籌基金實現(xiàn)保險的大數(shù)法則，雖然個人賬戶資金額度減少了，但“置換”的卻是更多的門診看病開藥的報銷額度，個人并沒有“吃虧”，只是諸多的個人權(quán)益實現(xiàn)了“置換”。這種“權(quán)益置換”主要體現(xiàn)在三個方面：

　　第一個權(quán)益置換是確定性與不確定性之間的置換。原來的個人賬戶返款全國平均每月能有兩三百元（各地存在差距），改革后減少到一百元左右，真金白銀由多變少，這些都是確定的。不確定的是，改革后門診報銷“權(quán)益”明顯提高了，報銷額度增加了，報銷的范圍擴大了，但就個人而言，要實現(xiàn)這個權(quán)益置換就須是去看門診，不看門診就不能實現(xiàn)這個置換，這就存在不確定性，健康的人群因此會覺得不如改革前那樣個人賬戶能夠獲得較多的現(xiàn)金更實惠，覺得改革“吃虧”了，這時就必然傾向于選擇確定性。

　　第二個權(quán)益置換是短期利益與長期利益之間的置換。在生命周期中，勞動年齡人口正處于青壯年階段，不太容易得病，看門診不多，而退休人口年弱體衰，看門診的次數(shù)和花費都多于勞動年齡人口，所以，勞動年齡人口不可能為了看病而看病，覺得眼下難以實現(xiàn)未來利益的權(quán)益置換，有點“吃虧”。問題在于，放在整個生命周期的長遠角度看，人人都要變老。即使在退休職工那里，相對于六七十歲的低齡老年人來說，多病慢病長病在七八十歲高齡老年人那里更是大概率，他們更需要門診共濟的保障機制。但那畢竟是“概率”，還不是眼下，自己眼下還沒那么“老”。

　　第三個權(quán)益置換是賬戶資金支配權(quán)與門診就醫(yī)保障權(quán)之間的置換。1998年建立醫(yī)保制度時，我國人均GDP還不到7000元，而現(xiàn)在已達人均8.6萬元；當(dāng)時還沒進入老齡化社會，而現(xiàn)在不但進入了老齡化社會，而且已經(jīng)到了第二階段“深度老齡化”社會，且疾病譜發(fā)生了變化，慢病逐漸成為威脅生命健康的重要風(fēng)險。

　　因此，25年前醫(yī)保制度的設(shè)計是普通門診不予報銷，輕門診重住院，側(cè)重于保大病、保住院、保重癥等。而現(xiàn)在，到了大病小病共保、重病慢病共保、住院門診共保的“高質(zhì)量發(fā)展”階段，享有門診費用補償是更高級的醫(yī)保制度，是提高醫(yī)保待遇水平和醫(yī)保公平性的表現(xiàn)，是保障參保人權(quán)益、避免小病拖大病和帶來更大經(jīng)濟負擔(dān)的制度進步。

　　建立門診統(tǒng)籌共濟基金將產(chǎn)生門診與住院的替代效應(yīng)，在一定程度上可避免小病大治、小病住院的住院率“虛高”的快速增長，有助于提高患者及時就診率和降低患大病的潛在風(fēng)險，有助于降低個人住院費用支出，有助于緩解大醫(yī)院擁擠，大醫(yī)院可將更多資源用于解決重病大病和疑難雜癥，等等。總之，改革后，參保人讓渡一定的個人賬戶返款將可獲得門診就醫(yī)保障權(quán)，這個置換將改善慢病保障不足、提高慢病小病費用分擔(dān)水平、整體改善門診就醫(yī)質(zhì)量。

　　醫(yī)保個人賬戶改革的誤讀及其原因

　　既然醫(yī)保門診共濟和個人賬戶改革是一件能夠提高醫(yī)保整體水平的大好事，為何近期在各大媒體平臺上會引發(fā)社會輿情，甚至遭到一些質(zhì)疑和反對？究其原因，我認為：

　　第一，部分政府部門工作作風(fēng)僵化。在過去幾年里，部分政府機關(guān)自掃門前雪的現(xiàn)象、多一事不如少一事、擔(dān)心引發(fā)社會輿情的心理仍時有發(fā)生，有些機關(guān)作風(fēng)僵硬，語言僵化，多一句話也不敢說，導(dǎo)致公共政策和社會政策的出臺要面對塔西佗陷阱。

　　第二，有關(guān)部門政策解讀、宣導(dǎo)不及時，不積極。本來，此次賬戶改革設(shè)置了三年過渡期，但基層主管部門沒有及時做好政策解讀和宣導(dǎo)工作，沒有對“三個權(quán)益置換”進行深入解讀。在政策出臺后，部分基層主管部門的官宣僅使用標準的表述擺在官網(wǎng)上，沒有深入基層群眾中開展政策解釋和宣導(dǎo)工作，絕大部分市民接受的是一小部分群體的片面理解和個體解讀，羊群效應(yīng)最終導(dǎo)致形成一種社會輿論。面對社會輿情，一些地方政府不敢理直氣壯地正面解釋，逐漸失去了主動性。

　　第三，由于統(tǒng)籌層次低等原因，醫(yī)保制度嚴重碎片化，全國統(tǒng)一宣傳提綱難以制訂，并沒有進行試點。由于地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平存在明顯差距，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，改革前，各地對個人賬戶的返款標準和金額不盡一致；改革后，中央文件只規(guī)定基本原則，退休人員的個人賬戶返款各地的做法和標準存在一些差異性。制度和政策的碎片化現(xiàn)象，導(dǎo)致退休人員個人賬戶返款高低不平，在沒有進行試點的情況下，這也成為引發(fā)社會質(zhì)疑的主要原因之一。

　　第四，在宣導(dǎo)解讀不充分的情況下，當(dāng)“心理賬戶”遇到個人賬戶改革，改革的底層邏輯在現(xiàn)實中就會遭遇嚴重沖突。本來，三個“權(quán)益置換”顯示，從傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)的理性人假定出發(fā)，醫(yī)保賬戶改革理應(yīng)受到社會的追捧和歡迎，因為改革后既可實現(xiàn)個人效用最大化，又可實現(xiàn)社會福利最優(yōu)化。但是，現(xiàn)行的個人賬戶已經(jīng)存在25年，在參保人那里已形成一種固定的“心理賬戶”。前幾年獲得諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的理查德·塞勒（Richard Thaler）提出的“心理賬戶”是行為經(jīng)濟學(xué)的重要概念，從行為經(jīng)濟學(xué)來解釋就會看到，在直觀的第一個“權(quán)益置換”面前，25年形成的“心理賬戶”受到嚴峻挑戰(zhàn)，宣導(dǎo)不到位會導(dǎo)致上面和下面之間出現(xiàn)“認知不協(xié)調(diào)”，“確定效應(yīng)”（certainty effect）就成為人們的行為根據(jù)，行為經(jīng)濟學(xué)是講究試驗的，曾有試驗結(jié)果顯示，多數(shù)人會選擇確定的“收益”和“好處”，而不會去選擇“賭一把”。此次賬戶改革實際上也是一次“社會試驗”，證實了“心理賬戶”的存在及其定勢的力量，它形成了與現(xiàn)實中個人賬戶的對峙，當(dāng)賬戶改革與“心理賬戶”不一致時就不可能導(dǎo)致出現(xiàn)“理性選擇”。如果宣導(dǎo)到位，人們就會“透過現(xiàn)象”看到第二個“權(quán)益置換”的長期“收益”，如果將此次改革的底層邏輯講深講透，讓人們進而能夠理解還有第三個“權(quán)益置換”，現(xiàn)實中的沖突就會更小一些——當(dāng)然，第三個“權(quán)益置換”是政府的制度目標。

　　家庭共濟制度設(shè)計有很大優(yōu)化空間

　　目前的門診共濟制度有一些方面還需要優(yōu)化。比如，定點藥店買藥不能納入共濟報銷，慢病患者需長期服藥，如果只能到定點醫(yī)院排隊掛號，由醫(yī)生開方拿藥，每次到醫(yī)院都要排好幾次隊，使用的藥基本都是固定的那幾種，遠不如直接在外面零售藥店購買方便。若將零售藥店也納入共濟報銷范圍，就更加人性化了。

　　再如，目前的家庭共濟不是徹底的家庭共濟，規(guī)定一個家庭只能指定一名成員的賬戶供其他家庭成員共濟使用，且要到醫(yī)保部門辦理登記手續(xù)，在系統(tǒng)里進行設(shè)置，如要變更家庭共濟成員的主賬戶，須到醫(yī)保部門重新辦理變更手續(xù)，很不人性化。徹底的家庭共濟應(yīng)是家庭成員之間完全還可以互用，沒有條件約束。現(xiàn)實中，在醫(yī)院以外的社會藥店買藥直接使用醫(yī)保卡即可，這些家庭共濟的限制有時又是形同虛設(shè)的。

　　文章來源：《中國新聞周刊》

　　(本文作者介紹：中國社會科學(xué)院世界社保研究中心主任)