文/新浪財經意見領袖專欄（微信公眾號kopleader）專欄作家 張楠迪揚　

　　醫改是一個的系統性工程，培育優質醫療資源、實現全國范圍的均等化醫療服務供給非一日之功，需要一定時間，需要政府、醫療體系、教育體系、社會等各方面共同努力。

張楠迪揚：緩解“看病難”，從建立規則正義開始

　　“看病難，看病貴”是我國醫改要破解的核心問題之一。然而這是兩個不同的問題，破解連環結，要從“看病難”入手。我國目前優質醫療資源總量不足，分布不均，很大程度上造成了“看病難”的頑疾。讓老百姓都能看上病，大病及時救治，小病不耽誤，這是醫改首先需要著力解決的問題。

　　在政策層面，目前各類政策主要從供需矛盾的角度出發緩解“看病難”。比如，分析診療、遠程醫療、醫生多點執業等多項政策，都力圖通過調節供給側，實現醫療資源的均等化可及。然而這似乎忽視了一個至少同樣重要的問題：建立并維護規則正義。

　　相對于以法律形式存在的規則，普通老百姓日常接觸與體會更多的是公共生活中的各種規則，以及規則帶來的相對平等感。這種平等感是相對的，是在比較之中產生的。如果不能實現規則面前人人平等，人們就會在對比中產生相對剝奪感，積累不滿，引發醫患矛盾。

　　看病難，從掛號難開始。雖然掛號難的根本原因是優質醫療資源的分布不均，但資源分布不均帶來的相對剝奪感，也許遠不如掛號時被不公平對待。三甲醫院某科室，掛號處的小姑娘拿著一包零食，笑嘻嘻地讓醫生加了號。醫生卻扭過頭，冷面回絕身旁心急如焚其他患者。當患者怕耽誤病情，懇求醫生加號時，醫生卻丟過一句“不能加號，耽誤了也沒辦法”，然后拂袖而去。

　　“加號”作為一個非正式規則，賦予醫生根據應診量、病人病情的酌情權。在全面分級診療制度建立之前，此規則的制度初衷是建立醫生自主調節供需的微觀機制?，F實中，我們既看到仁心宅厚的醫生，盡量滿足病人要求，門診日應診量上百，忙的顧不上吃飯；也看到濫用加號權的醫生，毫無顧忌地當著其他病人，只給“關系戶”加號；還看到“黃?！弊杂沙鋈朐\室，高價購入醫生加號，抽取分成，成本轉嫁患者。

　　“加號”制度的存在背景是掛號制度，根源還是優質醫療資源稀缺。該不該賦予醫生“加號“權？這本身是個富有爭議的話題。但無可爭議的是，只要“加號”制度實際存在，就應該受到監管，斬斷權力尋租空間。為什么有醫生可以毫不避諱的照顧“關系戶”？因為監管不到位，甚至缺失。

　　“一號難求”的衍生物是“黃?！比缫安?，野火燒不盡。盡管政府、醫院齊抓共管，為打擊號販子出臺組合拳，政府出臺政策措施、部署專項行動，醫院配套人臉識別系統、高掛橫幅亮出投訴電話。號販子一度被遏制，但時隔不久，不少醫院清晨的掛號大廳的繼續有號販子左顧右盼，病人剛走進醫院大門，就有人蹭上來低聲問：專家號要么？寒夜，北京某三甲醫院急診室大門掛著紅色橫幅，上面打擊號販子的投訴電話五十米開外就能看清。然而仍有三五成群的號販子，裹著大衣在橫幅下徜徉。醫院里，大廳、科室門口空地處，外地來的患者打著地鋪，希望早上掛號能搶過號販子。

　　智能手機時代似乎更為號販子插上了“夢想的翅膀”。形形色色的掛號APP付出水面。表面上看來，這些APP與一般掛號平臺無異，但當患者輸入個人信息，卻需要繳付幾十到幾百元不等的服務費，掛號費另計。政府、醫院在痛擊號販子的同時，掛號APP卻在蓬勃開展業務，并收集患者信息。這些與號販子無異的掛號APP為何能出現在手機應用程序平臺上？他們如何使用并保護患者個人隱私信息？這都為加強監管提出新的時代課題。

　　與“一號難求“相對應的是“一床難求”。此情況三甲專科醫院尤甚。從全國各地涌來的需要入院手術的患者無不希望能盡早得到安排。不乏有醫院潛規則盛行。醫務處本是醫院的醫療管理職能部門，在院內管理、協調、服務、溝通上發揮重要作用。在有的醫院，醫務處成了紅包集散地，協調手術醫生，手術安排檔期價高者得。經濟條件允許的病人及家屬十分慷慨，客觀上滋長了潛規則的盛行。但治病心切，和生命相比，幾千到幾萬塊的紅包又算得了什么呢？但這讓普通家庭的病人望而卻步。安排床位和手術檔期形同插隊。潛規則暗中交易、暗中運行，被插隊就意味著有的病人被延后了本該屬于自己的救治時間。

　　醫改是一個的系統性工程，培育優質醫療資源、實現全國范圍的均等化醫療服務供給非一日之功，需要一定時間，需要政府、醫療體系、教育體系、社會等各方面共同努力。在不斷完善醫療體系的過程中，更為重要的是建立公平合理的規則體系，消弭破壞程序正義的潛規則。這需要建立一系列的配套保障制度。

　　首先，通過系列政策工具切實提高醫生待遇。目前不少地方已啟動“醫藥分開”改革，通過收取醫事服務費提高過去較低的掛號費，一方面切斷醫藥之間的鏈條，實現分診效果，另一方面希望通過此種方式啟動提高醫生待遇的改革。醫生多點執業制度化名醫“走穴”，對提高醫生待遇有正向促進作用。此外，其他系列政策要跟進，切實提高醫生待遇，給予醫生這一救死扶傷的職業應有的社會地位和尊嚴。

　　其次，提高違規成本。醫生也是公權力的掌有者。即便一個小小的加號權，依然是醫生代醫療機構行使的公權力之一。對于徇私確鑿、給病患造成強烈不公平感的醫務人員，應受到切實處罰。各地方出臺的衛生計生行政處罰裁量細則已有類似規定。比如，2016年北京市衛計委印發《北京市衛生計生行政處罰裁量細則》，規定醫療衛生機構拒絕接診病人，根據后果嚴重程度，將處以警告或吊銷《醫療機構執業許可證》。但行政處罰裁量細則尚未涵蓋非正式規則、潛規則給患者造成的相對剝奪感?！耙惶栯y求”，多少病人被擋在了醫院大門以外，面對醫生徇私的不公對待，何處申訴？依何申訴？

　　此方面可參考香港經驗。香港很多領域存在獨立上訴委員會，專門處理公職人員失當行為。這些委員會一般規定，只要投訴人感覺委屈，皆可投訴。這種規定的前提假設是，公權力行使者與普通市民之間很難真正實現信息對稱。絕大部分市民也難以精通紛繁復雜的行政規章。但人們可以確定的是自己是不是受委屈了。只要投訴人感覺到了委屈，皆可投訴。具體細節，以及公職人員的行為合規與否由獨立運作的專業委員會判斷。當然，這背后需要建立一套可以公允運行，作出判斷、并有裁決執行能力的投訴機制。

　　同時更要提高惡意傷害醫生、擾亂正常醫療秩序的病患的違法成本。對于不尊重醫生，對醫護人員存在言語及肢體侮辱，甚至帶來人身傷害的病患及相關人士絕不能姑息。地方衛生部門應區分具體情況，不能不分情況一律追究院方責任，導致院方因怕事扮演和事佬，承擔不公賠付。

　　再次，暢通投訴渠道、夯實投訴機制。近年來我國各級政府回應性顯著增強，各類服務與投訴渠道紛紛建立。目前的問題是投訴渠道在多大程度上可以發揮作用？投訴平臺只是形象工程，還是切實有效的溝通管道？有地方衛生行政管理部門在官方網站上開通主任信箱，暢通百姓與衛計委主任的直接溝通渠道，這是很大的進步。但也存在一些問題，比如對于投訴的選擇性回復與選擇性公開。這確實可以過濾無理投訴。但這意味著投訴的受理權由行政管理部門主導，并未告知市民清晰的受理機制。那么投訴者其實并不確知平臺的有效性，投訴心態也會變成試試看，至于能不能得到回復，更似中獎。這也有損官方投訴平臺的公眾認可度。夯實投訴機制可以嘗試明確告知投訴人，凡實名投訴皆予回復，并告知受理進度。投訴人同時也會承擔實名投訴的壓力。這不失為調動社會力量參與治理的具體方式。

　　深化醫改遠不止建立規則正義這么簡單，然而建立并維護秩序卻是不可缺失的一步。只有明確醫生與病人各自權益責任，并嚴肅追究違規者，才能逐漸培育各有節制的健康醫患關系。

　　(本文作者介紹：中國人民大學國家發展與戰略研究院政企中心副主任。)