國是直通車
從2018年底在11個城市開展試點，到2019年試點范圍擴大到全國，再到近日第七批國家組織集采藥品在多地落地執行，藥品集采持續提速擴面，醫用耗材集采也不斷擴圍。
最新消息，口腔種植體集采將于1月11日開標，全國共有超1.7萬家口腔機構參與報量，最高有效申報價2380元。
集采的常態化推進，有效保障了患者用得起、用得上優質常用藥，穩住了醫療安全的“基本盤”。但一些重點、難點、堵點問題也浮出水面，亟待在探索中進一步向前推進。
日前，中新社舉辦“國是論壇：集采常態化與醫療高質量發展”內部研討會，并在此基礎上形成調研報告。醫藥集采下一步能給我們帶來什么？
突出要點
集采促進醫療行業高質量發展
專家們認為，醫藥集采在規范健康產業市場秩序、糾正市場失靈、改善醫療行業生態等方面發揮了重要作用，對于促進醫療行業高質量發展具有重要意義。
首都醫科大學國家醫療保障研究院院長 婁洪：
帶量采購作為“三醫聯動”的突破口，對發揮醫保戰略采購，促進醫療機構和醫藥產業高質量發展具有重要作用。
藥品、耗材的集中采購對促進醫保醫療領域達成均衡狀態，特別是在提高用藥水平、促進藥品耗材價格合理回歸、引導醫藥產業和醫療機構高質量發展方面，起到了比較明顯的促進作用。此外，受集采帶動，好藥數量也增加了，優質藥品成為市場的主流，低端落后的產品逐漸出清。
北京大學公共衛生學院教授 吳明：
集采最大的貢獻是解決了我國在醫藥領域過去長期存在的“回扣競爭”問題。不可回避，回扣曾經是醫藥行業的生存規則，導致醫藥市場和醫療服務市場嚴重的市場失靈。
隨著集采的常態化，醫藥市場的市場失靈得以被糾正。集采規范了市場秩序，改善了行業生態，為創新創造了條件。“集采從根本上改變了醫藥市場的競爭規則和競爭方式，也改變了醫療市場服務提供的扭曲激勵。這是有效市場和有為政府的有機結合，隨著集采規則的不斷完善，這種結合的成效會越來越顯著。”
攻克難點
醫藥集采下一步如何完善？
面對新形勢、新問題，集采也需要不斷攻克“難點”，進一步完善。調研中，專家們從四個方面提出了建議。
一是切實尊重經濟規律、市場規律，根據臨床需求完善競價規則。目前有些藥品和耗材納入集采后價格偏低，影響了企業創新積極性。因此應摒棄“唯低價論”，在擠掉價格虛高水分的前提下，使集采價格維持在企業能夠獲得合理利潤，同時不影響相關藥品和耗材可及性，不加劇醫保和患者負擔的水平，在多元目標中取得平衡。
二是完善競價規則，建立藥品、耗材臨床質量的記錄體系，進一步提高集采質量。目前有部分藥品和耗材雖然通過了一致性評價，但實際使用過程中效果參差不齊，因此有必要建立相關質量記錄體系，避免“劣幣驅逐良幣”。
三是妥善處理好帶量采購后配送商遴選、物流配送等問題。應盡快統一各地物流監管流程和規則，完善對配送商的遴選機制，避免因不同地區物流監管規則不統一導致供需兩側不匹配，貨物無法及時運輸到指定位置。
四是隨著集采推進，需要盡快界定醫院耗材管理、消毒、骨科跟臺服務、工具等這些服務由誰承擔，明確各方責任，建立監督機制。
國務院發展研究中心研究員 葛延風：
醫療衛生事業高質量發展至少包括兩方面：醫療衛生事業的高質量發展和健康產業的高質量發展。兩者之間有關聯，但又有較大區別。核心問題是目標、定位以及組織模式；政府與市場的關系也有較大差異。
醫療衛生服務的高質量發展，追求的是在既定、有限的投入水平下，獲得盡可能高的國民健康結果，能夠利用合適的路徑和適宜的技術方法，加強疾病的預防和控制，逐步實現“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，更好實現全民的健康管理、疾病預防、健康促進。同時，醫療衛生服務的高質量發展，還要注重公平性，確保所有公眾的基本健康權益都能夠得到保障。醫療衛生服務必須堅持公益性，不能像衡量企業效益那樣，用簡單的經濟指標來評判醫療衛生服務系統或特定醫療機構。
醫療器械、藥品等健康產業的高質量發展，則要更多考慮其產業屬性，堅持市場機制，其中質量和創新是兩個核心評價指標。從產業角度來講，醫藥生產、器械生產、服務的創新必須而且只能更多依靠市場機制，在質量監管等方面則要發揮好政府作用。另外，從國際趨勢上看，政府和市場要加強有效協作，而不是簡單的非此即彼，政府采購、PPP、產學研合作等空間很大。
在推進集采的過程中，無論是醫保部門、還是其他的政府機構，都應當尊重市場行為、尊重市場規律。要明確區分采購行為和保障政策。無論是政府集采還是醫療服務機構聯合采購，都要遵從市場規則，公平、公正、透明，以市場換價格，保障質量，提升可及性。在保障層面，則是要明確、完善分擔機制，確保公眾用得起藥。一定不能把采購行為和保障政策混為一談。
北京大學公共衛生學院教授 吳明：
下一步可從以下幾個方面完善集采政策和管理。
一是根據臨床需求進一步完善集采規則，要以質量為核心、以臨床價值為導向，同時，中選價格不僅覆蓋生產成本，更要關注是否覆蓋了合理的流通成本和耗材的伴隨服務成本，同時，要建立起臨床耗材信息化管理系統以及產品和服務的質量評價系統；
二是改善要素市場需求側和供給側的適配性，減少供貨不及時甚至缺貨對臨床診療工作的影響，保證臨床所需；
三是要妥善處理好高臨床價值但價格較高的醫藥產品納入醫保的問題，既要避免價格過高加重患者負擔并影響可及性，以及影響醫保基金的可持續性，又要考慮價格壓得過低，企業得不到合理回報不進入醫保，患者得不到有效診治；
四是要平衡藥品耗材集采、醫保談判以及支付方式改革與醫藥創新激勵的關系，營造一個有利于企業創新的環境。
集采讓要素市場的供需模式發生了深刻轉變。過去，由第三方管理醫院的耗材庫存，包括點貨、備貨、及時補貨等，相當于保姆式服務。而集采以后，集采后三方協議、價格大幅降低，流通環節大幅壓縮，很多代理商退出，既往主動為醫院提供的物資管理服務顯著減少，配送企業沒有經驗和能力，只送貨不提供服務，就出現了供需雙方不適配問題：醫院對整個流程不適應，內部需求沒有及時傳導到供貨企業，短時期內出現了管理空白。
目前配送企業面臨收入大幅度減少、但成本大幅度增加的雙重壓力，嚴重影響到積極性，長此以往，可能會帶來更加嚴重的供需不適配問題。有必要盡快界定各方責任，同時建立相應的激勵和監督機制，減少流動環節的“堵點”。
國藥集團中國醫療器械有限公司副總經理 張威：
為更好服務集采，發揮大型流通與配送企業的規模性和高效性是需要完善的一個重要方面，為此，應考慮三大問題。
一是集中帶量產品流通和配送企業多倉協同的問題。全國性醫療器械流通和配送企業為實現集采產品落地，在各地高標準設立經營網絡企業并開展醫療器械三方物流業務，但跨行政區域開展代儲代運需要單獨申報，監管方需要按照各自的審批權限進行審批，制約了集采產品在流通和配送環節的暢通流轉。建立集中帶量采購流通和配送企業多倉協同制度勢在必行，需在全國試點探索大型企業內三方物流多倉協同機制。
二是對配送商的遴選。醫藥集中帶量采購，價格是競爭出來的，產品是醫保局選出來的，流通和配送工作是完成集采的一個重要環節。因此，未來對配送商應有完善的遴選機制，包括倉儲面積、人員資質、覆蓋面積、注冊資金等都需要重點考慮，作為遴選重要指標，保證集采成果安全高效地配送到各級醫療機構。此外，對于邊遠地區還要完成伴隨服務的保障問題。
三是付費問題。如今帶量采購價格已經降下來了，毛利很低，中間還有配送環節。尤其是近來醫療機構資金壓力很大，很多醫院付款存在困難，造成中標企業回款難、回款慢的問題，進一步影響集采產品在流通和配送環節的效率醫保局和相關部門應盡快做出相應調整。
首都醫科大學國家醫療保障研究院院長 婁洪：
醫療衛生服務的質量具有不確定性特點，因此物有所值的價格難以完全通過市場機制去發現，還需要通過一定的管理措施來實現。宏觀上，“三角定律”即健康目標、經濟收入和完全公平的待遇這三者之間很難同時達到，現實中只能是保持一種多個變量的動態平衡，這也是一種不確定性。
婁洪認為，今后集采進一步完善的方向，應當是切實尊重市場運行基本邏輯、歷史邏輯和實踐邏輯，尊重經濟規律，努力爭取多元目標的平衡。
他建議，“唯低價論”應該摒棄。企業要遵守經濟規律，“唯低價論”道理上講不通，實踐中也是有害的。另外，供應方面，盡管醫保聯合工信部等部委做好生產流通環節保障監測，但總有個別藥品和個別企業出現供應緊張，有些是因為疫情管控之下供應鏈遇到梗阻，但也不能排除少數醫院報量保守等其他原因。
北京大學國民經濟研究中心主任 蘇劍：
要實現醫療產業高質量發展，價值觀塑造是非常重要的，要以提高質量為目標，放棄以量取勝的策略。要鼓勵企業去開發新藥，開發各種能夠治病的技術，這些需要大量的投入。如何保證企業進行高投入后能夠獲得應有的回報，這個問題應當交給市場機制去解決。特別是對新藥、新技術、新耗材，應當更注重運用市場機制，這樣才能讓企業有足夠的動力去從事創新研發。此外，應進一步完善對醫院和醫生的評價機制，在評價體系中更加注重醫生的專業能力，而不是片面要求醫生發表多少學術論文。
商務部國際貿易經濟合作研究院副院長 張威：
從中國對待外資的產業發展政策和產業開放政策來進行分析：從集采的角度看，外資在中國的境遇呈現“一正一反”兩個方面的特點。中國對投資是比較開放的態度，尤其是制造業包括器械的制造方面，一直采取開放的政策；而在高值醫療耗材、進口等醫療設備領域，現有政策從某種意義上來說，對外資品牌的產品銷售有一定的影響。
醫療產業需要在開放的環境中才能得到更好發展，但開放需要滿足三方面要件。第一，開放要有利于中國醫藥產業國際競爭力提升；第二，要有利于滿足人民群眾對美好生活的需要；第三，既要保證民眾生命健康安全，又不能影響中國國家安全。
張威建議，醫療高質量發展需要處理好四個方面的關系。
第一，進口和國產的關系。目前外資企業、特別是生產醫療器械的外企在高附加值領域相當有競爭力，如何通過鼓勵外企提升本土化水平來增強中國醫藥產業國際競爭力，值得思考。
第二，量與價的關系。要充分發揮中國超大市場規模的優勢，穩定外企在華投資的信心。
第三，質與價的關系。既要能夠激發外企的技術外溢，又不能對中國企業的研發形成擠出。
第四，發展與安全的關系。既要深入參與國際合作，又要切實維護國家安全。
疏通堵點
讓創新始終在路上
專家們認為，醫療產業高質量發展離不開一個有利于創新的環境。要推動創新，首先需要對醫療產業領域政府和市場的角色有更清晰的界定，真正使市場在資源配置中起決定性作用，同時政府和市場應加強協作；其次，應進一步擴大開放，充分發揮市場規模龐大等優勢，提升吸收外資質量和水平，以此帶動國內醫療產業更好開展創新；再次，集采中應考慮對創新性強的藥品和耗材予以適當傾斜，使企業有利可圖，便于對企業形成創新激勵。
中國醫學裝備協會副秘書長 楊建龍：
醫療產業發展需要強化創新支撐，而創新的主要驅動就是商業價值。“中國制造2025”其中一個指標就是高端醫療器械制造能力水平，低價市場很難有高水平創新，也無法實現國家醫藥創新能力的突破。
楊建龍稱，一些國產器械、耗材企業研發投入非常大，如果產品上市后很快進入集采，而集采又長期以“低價”作為醫藥和耗材的集采標準，企業回收成本和創造利潤都會受到影響，長久來看，這對醫藥創新不利。“今后新技術、新耗材進不進醫保？在什么時機、什么條件下進醫保能夠實現社會價值和經濟價值的最大化？這些都是應當妥善考慮的。”
楊建龍直言，醫療器械是絕對的高科技，代表著一個國家最高的工業實力，是國家科技、綜合實力的象征。如果都是大范圍的、無差異的采購，非常不利于創新產品的發展。“我們更希望有靈活、精準的政策，作為新技術可以暫時不集采、不進醫保，至少等足夠成熟之后或者是有很好的衛生機制價值時再進醫保，給予新技術一定的自由市場。”
北京大學公共衛生學院教授 吳明：
創新藥品耗材具有高投入、長周期、高風險等特點，企業當然希望有高回報率。“不少人說集采價格很低，企業沒有創新動力（維權），但是否高回報率就有創新動力？并非如此。過去我國藥品耗材價格很高、利潤很高，但企業并沒有積極性創新，因為只要給“回扣”就可以躺著賺錢，為什么要走風險極高的創新之路？”
所以吳明認為，要激勵創新，中國首先就面臨特有的通過改革為醫藥創新創造良好市場環境的任務。集采就通過極大的壓縮了“回扣”存在的空間，糾正了市場失靈，營造了這樣一個創新的環境。同時，集采騰出的空間里可以納入創新的產品；集采產品薄利多銷，企業若要獲得更高的利潤，只能創新。集采形成了有效的創新激勵。
總而言之，醫藥集采常態化推進的過程中，一些堵點問題、細節問題浮現。如何在增強中國醫藥產業國際競爭力的同時，發揮外資企業先進醫療產品和技術的優勢；在集采保障任務下如何有序進行流通與配送；如何摒棄“唯低價論”以進一步提升集采質量……這些都說明，在邁向“十四五”醫藥改革深水區的過程中，集采仍需進一步升級優化，改革和完善始終在路上。
責任編輯：常福強
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