長期護理保險制度建設需高度關注協調發展問題

　　鎖凌燕

　　北京大學經濟學院副教授

　　根據人民網2018年“兩會熱點調查”近425萬網民的投票結果，“社會保障”再次蟬聯社會熱點前三名，大家對于養老問題的關注熱度居高不減。當前，1960年代前期大量的新生人口逐漸演變為老年人口，“十三五”期間，我國60歲以上老年人口比例，將從15.6%增至17.7%；進入“十四五”中后期和2030年代，計劃生育政策嚴格執行后出生的人口開始進入退休階段，急速老齡化帶來的經濟壓力和護理壓力已經十分緊迫。

　　一方面，老齡人口比例在快速增加。由于經濟社會進步，預期壽命延長，“頂部”老年人口的絕對量增多，目前，1960年代前期的大量新生人口正逐漸演變為老年人口；同時，因為社會發展和計劃生育政策共同作用，導致獨子化、少子化，進入“十四五”中后期和2030年代，計劃生育政策嚴格執行后出生的人口開始進入退休階段，會進一步加大老年人口的相對比例，放大老齡化帶來的經濟壓力和護理壓力。第六次全國人口普查數據顯示，全國60歲以上人口中，完全失能者約占3%，按這一比例估算，“十三五”期末，僅完全失能老人就將超過700萬；再加上其他年齡段的失能人口，長期護理需求高漲。

　　另一方面，養老服務的社會化需求不斷高漲。因為城鎮化和工業化的趨勢，導致年輕人口外流、父母空巢，形成 “腰部老齡化”，家庭的照料、贍養職能嚴重弱化，長期護理服務越來越需要社會化的服務體系予以滿足。國際經驗顯示，在老齡化社會，勞動力稀缺性會相對提高，作為勞動密集型產業的護理行業，價格水平會呈現顯著的增長趨勢。美國2010-2016年間，護理院平均花費的上漲速度，是同期CPI增速的兩倍。而在中國，伴隨人口紅利的消失，勞動力成本還會加速上漲。如果沒有恰當的制度安排，大量的失能人員、特別是低財富凈值的失能空巢老人，很可能淪入老無所依、甚至老無善終的境地。

　　復雜的老齡化趨勢，對于養老、醫療保障及長期護理和養老醫療護理產業的協同發展，提出了很高的要求，但必須承認，我國的長期護理產業及護理保障發展還非常不充分。2016年，人社部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在上海、山東青島、江蘇南通等15地開展長期護理保險制度試點，已經取得了一些寶貴的經驗，但同時也進一步揭示出，當前我國社會經濟發展中的一些問題和趨勢，為長期護理保險發展帶來了嚴峻的挑戰。

　　第一，可持續性問題?；鹗情L期護理保險的物質基礎，其來源和可持續性問題是長期護理保險發展的核心問題。目前的制度設計是希望在不增加社保繳費的前提下，通過優化醫保統賬結構、劃轉醫保統籌基金結余等方法籌集所需資源，但在不同保障項目之間調配資源，本身就是一項嚴峻的挑戰。而伴隨人口老齡化的進一步加深，社?；鹬С鰯U張速度超過經濟發展速度，資金不足就將是整個社保體系面臨的系統性風險。

　　第二，長期護理負擔分布不均衡。從各地試點來看，長期護理保險率先在城鎮職工群體中展開，部分有經濟實力的省市也惠及到了城鄉居民。這種做法可行性比較高，但不能忽視的是，制度性收入（離退休養老金）水平越低、財產性收入更低的群體和更低收入的“體制外”群體，其家庭長期護理負擔相對更重；另外，目前各級政府會對護理機構進行不同形式的資金補助，但這些相對弱勢群體，卻因為“游離于”制度體系之外而更難以從公共補貼中獲益，這反而有可能加劇長期護理負擔在人群之間的不均衡。另外，由于復雜的歷史原因和自然稟賦等原因，長期護理負擔也表現出明顯的區域不均衡性。第六次全國人口普查數據顯示，西部12個省市自治區，除廣西外，60歲以上人口中失能老人占比均超過全國平均水平；而這些地區也大多是人口凈流出地區，不僅長期護理負擔更重、資金籌集能力更差，而且護理服務社會化的需求也更迫切。如果未來全國層面長期護理保險制度的設計和運行沒有顧及到區域間的不平衡，中西部地區的社會風險累積會更嚴重。

　　第三，缺乏一個完善的護理服務產業。長期護理保險的根本價值是幫助失能群體用保險金購買到恰當的護理服務，其發展歸根結底還是需要依托于一個價格水平與居民支付能力相適應、運行有序且有效的護理服務產業。雖然我國政府高度重視護理服務事業，近年來先后出臺了《關于加快發展養老服務業的意見》、《中國護理事業發展規劃綱要》等政府文件，但護理服務產業仍然面臨從業人員短缺、專業素養和服務質量良莠不齊等問題。2015年末，全國護理人員數量不足100萬，經過專業訓練、持證上崗的護理人員更是不足10%；由于護理工作工資偏低、工作強度大，再加上受傳統觀念的影響，很多人認為護理員是“伺候人”的工作，導致護理人員隊伍平均年齡偏高（近80%的從業者年齡在40歲以上），學歷層次偏低（有大學及以上學歷的僅為6.8%），難以留住年輕人、形成人才梯隊。另外，服務標準尚不統一，對于如何界定服務需求的等級、如何界定服務的強度和質量，都缺乏全國規范，進一步限制了行業的發展。

　　總體來看，長期護理保險的未來發展，可以依賴的資源相對十分有限，所以這個體系不能是“自我封閉”、“自我循環”式的，必須秉持 “開放協調”的發展觀。

　　首先，從制度鏈條橫向的角度看，長期護理保險要與醫療保險、養老保險實現制度層面的協調與鏈接。在制度責任上，這三大險種有交疊之處，因此在資金來源上，可以將這三大險種統籌考慮，從現有養老保險和醫療保險的繳費中劃撥一定的比例，用以支撐長期護理保險發展；同時，其給付水平也可以根據“人本位”的價值取向，以合理的個人整體保障水平為標準進行協同調整。要特別注意長期護理保險給付標準與待遇的設計，通過恰當的經濟激勵，引導護理服務向更低成本的護理機構或社區、家庭轉移，解決“占床住院”等社會性住院問題，釋放出被低效占用的醫療資源，從而改進社保資源的有效配置，減輕社?；鸬呢攧諌毫?。需要強調的是，如果只是把失能老人、乃至失能人群擺在被動接受服務的位置上，那么，長期護理負擔的持續增加就是系統性問題；主動調整健康理念，激發老人主動參與，通過調整生活方式、自主運動等改善失能狀況，在人生命全周期的各個階段都形成促進健康的優良環境，也應該是長期護理保險以及其他社會保險制度的核心取向。

　　其次，從制度鏈條縱向的角度看，需要與養老、醫療、護理產業構建良性的互動關系。一方面，要整合與結合養老和醫療服務資源，如在養老機構、社區養老及居家養老服務體系中嵌入護理服務模塊，在推進分級醫療服務和家庭醫生契約服務的同時，理順醫療服務體系，抓緊研究并制定全國統一的失能等級標準，明確相關的申請遴選和服務供給的規范等制度要素，將護理與醫療服務有序鏈接起來；探索第三方服務模式，發展專業化的長期護理服務公司，甚至積極探索人工智能的應用。另一方面，要理順價格調控機制和服務監督機制，尊重市場在價格確定中的基礎性作用，但也需認真研究社保購買服務時的價格形成機制，要讓社保購買成為服務價格和質量的指針；構建政府部門、公眾和行業共同參與的服務監督體系，促進養老、醫療和護理行業規范發展。

　　再次，從長期護理保險制度鏈條垂向的角度看，要與社會救助、慈善、商業保險等平行制度互相銜接起來。民眾的護理需求是多層次的，需要一個多元制度協調發展的保障體系予以支撐。社會保險和社會救助層次要致力于解決“底線”問題，實現制度上的更廣覆蓋，提供基本水平的保障；對于高收入群體，則要鼓勵其通過市場化手段安排人身保障，分流公共資源壓力。面對廣泛的區域差異和人群差異，長期護理保險的發展很難實現“齊步走”，當前政策設計是希望先從城鎮職工的保障做起，之后逐步擴大覆蓋面，先從失能老人做起，之后逐步探索其他失能群體乃至失智群體。這種“分段走”的做法可行性高，但也可能會使人群間的差異趨向固化。所以，在分段走的過程中，首當其沖的就是要加快完善家計調查式的社會救助制度，加大向中西部地區的轉移支付力度，履行政府不可推卸的責任。

　　附：作者簡介

　　鎖凌燕，北京大學經濟學博士，曾在美國波士頓大學公共衛生學院做博士后研究。現任北京大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系副教授、北京大學中國保險與社會保障研究中心（CCISSR）主任助理。中國醫師協會健康管理與健康保險專業委員會委員、中國社會保險學會理事、中國保險學會法律專業委員會副主任委員，《經濟科學》、《保險研究》、《中國衛生政策研究》匿名審稿人。

責任編輯：李彥麗