醫療責任保險，一般是指按權利義務對等原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔對被保險人所發生保險事故給付賠償的責任。

　　作為財產保險中的一種，醫療責任保險不僅具有填補損害的作用，更具有分散和轉移醫療風險的功能。但在現實中，國內醫療責任保險市場整體賠付較高，保險公司理賠不夠積極。

　　近日，中國裁判文書網披露一則判決書顯示，人保財險鞍山市分公司拒付醫療責任險，被海城市正骨醫院訴至法院。最終，法院認為，人保財險鞍山市分公司存在違規行為，要求人保險財險給付相關賠償金。

　　醫院出險，人保險財險拒賠

　　2016年10月25日，潘某因外傷到海城市正骨醫院就診。后出現醫療責任，經沈陽醫學院法醫司法鑒定所于2018年7月5日作出《司法鑒定意見書》，認定海城市正骨醫院存在醫療過錯。海城市人民法院判決海城市正骨醫院賠償潘某37472.59元，并承擔案件受理費776元，共計38248.59元。

　　而根據判決書披露顯示，海城市正骨醫院此前曾向人保財險投保醫療責任保險，保險期限為2016年3月31日至2017年3月30日。按照《醫療責任保險條款》，醫療責任為保險金額60萬元，每人責任限額20萬元，法律費用累計責任限額6萬元，法律費用每次事故責任限額2萬元，精神損害每人責任限額6萬元，每次事故免賠額1000元，每次事故免賠率10%，累計責任限額60萬元。

　　同時，保險合同特別約定：免賠額為1000元或賠償金額的10%，二者以高者為準。只承保具有醫生職業資格證的醫務人員，投保人應如實提供投保人名單，發生醫療責任事故時，如醫務人員名單與本保險單所附《醫務人員名單》不符，保險人不承擔賠償責任。如果被保險人申報的床位數或手術人次數與實際不符，保險公司按比例賠付。在醫療責任保險限額內按照合同約定對海城市正骨醫院的損失進行合理賠償。

　　賠償潘某后，海城市正骨醫院找到人保財險進行理賠，但人保財險拒絕賠付該費用。于是海城市正骨醫院將人保財險訴至海城市人民法院，要求人保財險給付理賠款38248.59元（賠償潘某37472.59元+承擔一審訴訟費776元），以及訴訟費由人保財險承擔。

　　對此，人保財險方面稱，海城市正骨醫院需要提供鑒定報告或其他證據，證明該事故屬于醫療責任后，人保財險再進行賠償。此外，人保財險方面表示不會承擔訴訟費。

　　法院：人保財險拒賠系違約

　　2020年8月13日，海城市人民法院公開開庭審理本案。法院認為，原、被告之間訂立的保險合同是雙方真實意思表示，合法有效，應依法予以保護。投保人海城市正骨醫院已按照合同約定支付保險費，但人保財險拒絕履行合同約定給付賠償金的義務，顯系違約行為，所以要求人保財險給付賠償金的訴訟請求合理部分予以支持。

　　此外，關于賠償數額，海城市正骨醫院已支付潘某賠償金37472.59元，案件受理費776元，共計38248.59元，又根據保險合同的特別約定：免賠額為1000元或賠償金額的10%，二者以高者為準，故本院予以支持38248.59元×90%=34423.73元。故人保財險鞍山市分公司給付原告海城市正骨醫院34423.73元；案件受理費378元，由人保財險鞍山市分公司承擔330元，由海城市正骨醫院承擔48元，此款海城市正骨醫院已經墊付，人保財險鞍山市分公司在履行此判決時加付330元給原告海城市正骨醫院。

　　值得關注的是，對于類似的醫療責任險糾紛，人保財并不是第一拒絕賠付。據中國裁判文書網近日披露的（2020）遼0381民初5128號、（2020）遼0381民初5130號判決書顯示，人保財險鞍山市分公司多次拒付醫療責任險，被海城市正骨醫院訴至法院。最終，法院均認為，投保人已按照合同約定支付保險費，但人保險財險拒絕履行合同約定給付賠償金的義務，顯系違約行為，故要求人保險財險給付賠償金。

　　為何人保財險多次拒付，最終選擇鬧上法庭來解決？中央財經大學中國精算研究院金融科技中心主任陳輝表示，人保財險的理賠要求規定了被保人申請賠償時需提交的材料，涉及材料多且取證不易，然而通常保險理賠發生于醫療糾紛處理后，即事故發生很久之后，這導致理賠資料難以收集齊全。因此，這種情況只能通過訴訟解決。

　　此外，陳輝還表示，醫療責任保險糾紛原因集中在對賠償計算標準，賠付限額，保險條款的效力，被保人的告知義務，保險責任范圍，調解書效力的不認同，這反映出醫療責任保險在實務中條款和規則的不規范是產生糾紛的主因，不規范的條款會影響合同約定的義務的履行度，也會阻礙雙方維護自身權利，雙方權利義務不平等的矛盾就表現為投保人理賠難，獲得保險賠償需要經過嚴格的程序。有時必須走法律程序，耗時耗力，而保險人的抗辯權也不能完全得到法律保障，訴訟成本會增加。

責任編輯：陳鑫