文/宗禾

　　因員工存在騙取大病保險資金近300萬元用于購買房產、奢華消費和網絡賭博等行為，銀保監會10月16日發布公告通報批評了人保財險蘭州市分公司。

　　一場針對大病保險監管制度落實情況的全面自查也就此啟動。

　　員工涉嫌偽造票據

　　騙取金額近300萬

　　銀保監會在通報中稱，2019年6月，人保財險蘭州分公司在開展大病保險業務核查過程中發現公司工作人員涉嫌偽造票據、騙取大病保險資金。

　　通報內容顯示，經查，人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產、奢華消費和網絡賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。

　　因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫保局就2018年大病保險項目進行清算，未造成醫?；饟p失。目前，李某已自首，公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。該案件仍在進一步偵辦中。

　　針對這一事件，銀保監會指出，李某一案性質嚴重，影響惡劣，反映人保財險蘭州分公司在大病保險工作中還存在明顯不足，主要包括以下三方面。

　　一是人員管控薄弱，人保財險蘭州市分公司大病保險業務崗位制約機制不健全，對關鍵業務人員管理不到位，合規和風控存在嚴重漏洞。二是內控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統建設滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統與當地醫保部門系統沒有實現對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預防案件發生。

　　銀保監會還指出，上述問題的根源在于人保財險對大病保險業務的重要性認識不夠，對分支機構的管控不嚴，在人力資源、信息化建設等方面的投入不足，系統風控能力亟需提高。人保財險的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度的存在。

　　大病保險已覆蓋11億人

　　相關政策措施仍在完善

　　大病保險在我國的歷史并不長。2012年，國家發改委等6部門印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，主要利用居民醫保結余基金，推進各地開展大病保險試點。2015年7月，國務院印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，在明確大病保險資金由城鄉居民醫?；饎澽D的同時，也明確提出要完善居民醫保多渠道籌資機制，保證制度可持續發展。

　　大病保險制度實施7年以來，相關政策措施不斷完善。原保監會等部委已先后下發償付能力報告編報規則、業務管理暫行辦法、大病保險投標管理、統計制度、財務核算管理、風險調節機制、承辦服務規范、市場準入退出等相關措施。

　　今年7月，銀保監會副主席梁濤在國新辦新聞發布會上表示，保險業開展的大病保險已經覆蓋了11.29億城鄉居民，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保基礎上平均提升了10至15個百分點。

　　值得一提的是，銀保監會9月份還下發《關于征求城鄉居民大病保險監管制度意見的函》對原制度進行修改。修改后的制度共五項，包括經營資質和市場退出管理、投標管理、服務規范、財務管理、風險調節管理，覆蓋了大病保險承辦全流程、全環節。

　　而在銀保監會通報上述案件最后，也明確指出，大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓，對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監會的監管制度，舉一反三，認真查找問題，補齊內控漏洞，全面加強管理。規范大病保險業務流程，完善異地就醫案件調查核實機制，加強專業隊伍建設，防范欺詐騙保行為。

　　此外，銀保監會要求大病保險承辦公司要對大病保險監管制度落實情況開展全面自查，對異地就醫案件進行重點排查，發現問題及時處理、認真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監會。

　　附：

　　2019年2月，銀保監會公布的32家具有大病保險業務經營資質的公司名單

責任編輯：陳鑫