本報(bào)記者 王世玲

　　從2005年開始，中國醫(yī)改問題上的全民發(fā)言，成為抹不去的社會記憶。

　　從學(xué)者拋出“醫(yī)改不成功”，到新醫(yī)改擬定“英國模式”；從哈爾濱天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)到“欣弗”事件；從醫(yī)療界反商業(yè)賄賂到某地醫(yī)務(wù)人員戴鋼盔；從14部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立到發(fā)改委全民征集意見等等，凡是與醫(yī)改相關(guān)的事或人，都會引起公眾廣泛而激烈的討論。

　　但整個2006年過完了，新醫(yī)改方案卻一改再改、遲遲不肯露面。

　　當(dāng)經(jīng)濟(jì)、社會、法律、醫(yī)學(xué)各界學(xué)者紛紛加入討論，當(dāng)宿遷醫(yī)改等地方試驗(yàn)至今沒有定論，當(dāng)政府相關(guān)部門降藥價(jià)，都會遭來或褒或貶的評價(jià)時(shí)，這表明：醫(yī)改已不再是單一領(lǐng)域的問題，作為世界性難題，它考量著決策者們技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、社會、政治等綜合治理能力。

　　醫(yī)改的目標(biāo)是明確的——“人人享有基本醫(yī)療保健”，但其實(shí)現(xiàn)路徑卻有多種選擇：是采取政府直接負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)的“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”(英國模式)，還是借鑒第三方購買服務(wù)的“社會保險(xiǎn)”制？

　　只有確定路徑，才能討論形而下的政府財(cái)政投入投向何方、公立醫(yī)療如何改革、國家基本藥物制度如何建立、社區(qū)醫(yī)療如何發(fā)揮守門人作用等等更細(xì)節(jié)的制度設(shè)計(jì)。

　　專家建議，在公共服務(wù)領(lǐng)域包括醫(yī)療領(lǐng)域，發(fā)揮市場機(jī)制仍是可行選擇，而“社會醫(yī)療保險(xiǎn)”制正具有這樣的特點(diǎn)。

　　盡管新醫(yī)改的整體方案還在醞釀中，但“社會醫(yī)療保險(xiǎn)”制將成為新醫(yī)改的主旋律。3月5日，國務(wù)院總理溫家寶所作的政府報(bào)告中已有端倪：2007年要重點(diǎn)進(jìn)行四項(xiàng)醫(yī)改，其中兩項(xiàng)就與建立醫(yī)保制度相關(guān)，即繼續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國80%以上的縣(市、區(qū))，啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。

　　不成功的路徑選擇可能使我們付出更大的改革成本。而要避免這種結(jié)果，決策者們要在廣納民意、調(diào)整利益上拿出更多的勇氣。

　　新醫(yī)改路徑之爭

　　醫(yī)改爭論盡管熱鬧，但實(shí)質(zhì)還是利益之爭。

　　2005年年底哈爾濱天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件，使大眾“看病貴”的感覺達(dá)到了頂峰。根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的歷年統(tǒng)計(jì)數(shù)字看，2005年人均單次門診費(fèi)用是1990年的12倍，人均單次住院是10倍，而2005年城市和農(nóng)村民眾人均收入僅為1990年的7倍和5倍。

　　雖然哈爾濱事件最后證明有復(fù)雜的內(nèi)情，但醫(yī)院和醫(yī)生仍不可避免再次成為大眾道德拷問的焦點(diǎn)。醫(yī)患關(guān)系緊張以“廣東某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員頭戴鋼盔”的極端形式呈現(xiàn)。

　　最終，建立一套制度，讓醫(yī)生們既能賺錢又能以符合公眾利益的方式行事才是關(guān)鍵。這需要改革醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　那么，如何進(jìn)行改革？2005年9月，國研中心葛延風(fēng)提出的“醫(yī)改基本不成功”論調(diào)引發(fā)大討論。以

北京大學(xué)

中國經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授為代表，把“不成功”歸結(jié)為中國學(xué)了過度市場化的美國模式，政府沒能承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任。而反對者卻認(rèn)為現(xiàn)在不倫不類的中國模式，恰巧是市場化程度不足的表現(xiàn)。

　　這樣的討論沒有最終結(jié)果，卻形成了一個共識：政府要在衛(wèi)生領(lǐng)域承擔(dān)起責(zé)任，要加大公共財(cái)政投入此領(lǐng)域的力度。

　　但如何承擔(dān)，學(xué)者們有不同的選擇。

　　一些學(xué)者選擇借鑒“英國模式”，即政府加大投入，健全公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，讓公立醫(yī)院恢復(fù)公益性。簡而言之就是看病治病花費(fèi)的大頭由財(cái)政出，并由政府的公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。

　　然而，這種觀點(diǎn)即遭來青睞“社會保險(xiǎn)制”，即德國模式的專家的質(zhì)疑。在他們看來，英國模式中有諸多問題：服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療體系效率低下等。因此，有些學(xué)者認(rèn)為“社會保險(xiǎn)制”既解決了醫(yī)療費(fèi)用的籌資問題，又以第三方購買醫(yī)療服務(wù)形式，解決了效率問題，可為新醫(yī)改的方向。

　　不僅是學(xué)者在爭論，政府相關(guān)部門依照部門“職能特點(diǎn)”也傾向于不同的方案。

　　按現(xiàn)行中國行政機(jī)構(gòu)體系，與衛(wèi)生相關(guān)的部門，窄口算有衛(wèi)生部、發(fā)改委、勞動保障部、藥監(jiān)局等，而寬口算竟達(dá)十幾個如財(cái)政部、教育部、農(nóng)業(yè)部等。其中，衛(wèi)生部門和勞動保障部門由于主管著兩大衛(wèi)生資源——醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金，而比較明顯地分別青睞“英國模式”和“德國模式”。

　　重構(gòu)市場機(jī)制是新醫(yī)改重點(diǎn)

　　在整體方案未見分曉之前，一些局部措施也在嘗試，但效果好像并不理想。

　　3月1日，國家發(fā)改委發(fā)出第22次藥品降價(jià)方案時(shí)，這場進(jìn)行了10年的降價(jià)措施因?yàn)閷?shí)效不大，不再引起大眾的興趣。

　　而去年年初衛(wèi)生部提出的“平價(jià)醫(yī)院”的思路，在觀察家看來，最多只能緩解局部性的問題，無法影響大局。

　　“其實(shí)，‘十五’期間定的醫(yī)改方向和路徑?jīng)]有錯，只是沒有完全實(shí)現(xiàn)。”一位觀察人士分析。他表示，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的出臺，拉開了醫(yī)藥衛(wèi)生體制整體改革的大幕；而1998年底，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》總體方案出臺，標(biāo)志著我國醫(yī)改路徑就是“社會保險(xiǎn)制”。并隨后出臺了一系列文件，確定要同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革(即三改并舉)，來構(gòu)建醫(yī)療保障體系。

　　然而，這三項(xiàng)改革至今進(jìn)展不如人意。

　　首先，“社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度”并未構(gòu)建起醫(yī)療保障體系。首先，該制度的覆蓋面有限。從1994年開始，我國逐步建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但迄今為止，被該制度所覆蓋的人口僅為城鎮(zhèn)總?cè)丝诘娜�分之一左右�?/p>

　　其次，藥品流通領(lǐng)域改革已經(jīng)基本邁向了市場化，但隨之產(chǎn)生了藥價(jià)虛高，產(chǎn)品創(chuàng)新不足等問題，即使在集中招標(biāo)制度下，這一問題仍然未解決。

　　上述觀察者認(rèn)為，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革(又稱衛(wèi)生體制改革或醫(yī)院管理體制改革)滯后是整個醫(yī)改不成功的根本原因。”

　　因?yàn)椤靶l(wèi)生體制是全行業(yè)壟斷，95%以上的資源都是國家的，是計(jì)劃政策。而醫(yī)保制度和藥品流通制度遵循市場原則。‘三改’在衛(wèi)生體制改革這里扭成了一個死結(jié)”。

　　打開這一死結(jié)的辦法，是“社會醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)改思路”，即建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　首先，可以第三方購買服務(wù)的形式，建立契約型公共服務(wù)購買機(jī)制。這樣，政府也就沒有必要為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“到底是營利性還是公益性”操心了。

　　市場經(jīng)濟(jì)國家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，如果政府付費(fèi)方式合理，營利性醫(yī)院照樣會像公立醫(yī)院一樣，承擔(dān)各種公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，政府也可以按標(biāo)準(zhǔn)向民間營利性機(jī)構(gòu)購買公共服務(wù)(包括公共衛(wèi)生服務(wù))。

　　而此前，國家發(fā)改委官員帶隊(duì)考察西班牙和巴西醫(yī)改后，也特別強(qiáng)調(diào)市場機(jī)制的作用：“政府負(fù)責(zé)出資，但并不一定由政府直接來提供服務(wù)，可以通過服務(wù)購買方式。從效率上來講，服務(wù)提供是私營部門的優(yōu)勢所在。”

　　該思路的另一個好處是，可以完全對接現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型合作醫(yī)療制度，盡管其不是嚴(yán)格意義上的“社會保險(xiǎn)”(如新型農(nóng)村合作醫(yī)療是“自愿參加”)，同時(shí)覆蓋面有限，但均具有繼續(xù)調(diào)整和發(fā)展的空間。

　　這樣，政府就從“辦”醫(yī)院等領(lǐng)域推出，轉(zhuǎn)變職能扮演監(jiān)管者角色，去從事制定和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、從醫(yī)人員資格等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定創(chuàng)辦醫(yī)院的條件和“門檻”等政府該發(fā)揮作為的地方。而醫(yī)療服務(wù)的提供，則通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(或公立或中介組織)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商后，購買其服務(wù)。

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