本報記者 陳默 王世玲 實習記者 張彪

　　“目前我國醫療衛生體制的癥結是計劃經濟時代形成的制度和機制沒有得到徹底改革。”

　　自從2005年出現“中國醫改基本不成功”的論斷后，有關爭論始終沒有平息。針對醫改過程中的“市場化”問題，從事醫療保險工作多年的中國醫療保險研究會的熊先軍博士認為，“看病難、看病貴”等問題的癥結不在于“市場化”的改革，恰恰是改革沒有遵循市場規律。

　　他在接受本報記者專訪時表示，在醫療衛生體制、醫療保障體制和藥品流通體制“三改并舉、三醫聯動”的格局中，改革的關鍵集中在醫療衛生體制中的計劃經濟因素。

　　市場化在于保證自愿交易

　　《21世紀》：過度“市場化”被很多人認為是導致“看病難、看病貴”的癥結，你怎么看這個問題？

　　熊先軍：理論的錯誤導致了人云亦云。表現上看，醫療衛生領域過去二十多年來的一個顯著變化是，醫療服務從免費或者低收費服務轉向收費服務，好像這就是走向市場了。

　　但是，市場的要義在于自愿交易。醫療服務是不是真的“市場化”了，關鍵要看是否建立了必要的機制來保障“自愿交易”的實現，要看醫療服務市場的基本制度和基礎設施是否建立起來了。

　　總結發達國家醫療服務市場的情況，起碼有三條經驗，一是建立廣泛覆蓋的醫療保險制度，通過保險方監管，緩解誘導需求問題；二是醫療服務行業向私人開放，讓合格的投資人自愿進入市場；三是醫務人員作為自由職業者能夠自由流動。

　　目前我國醫療衛生體制的癥結是計劃經濟時代形成的制度和機制沒有得到徹底改革，政府在醫療服務提供領域的越位和在醫療保險制度建設中的缺位，造成了醫療服務市場的不完善，造成了醫療衛生服務供給不能滿足日益增長的需求，在當前的突出表現是“看病難、看病貴”，長遠來看將阻礙了中國醫療保障體系的發展。

　　過于糾纏于概念的爭論沒有意義，政府按照市場經濟的基本規律來管理才是實質。

　　《21世紀》：計劃經濟時代遺留的問題主要在哪些方面？改革的方向是什么，切入點在哪里？

　　熊先軍：現行醫藥衛生體制中還有一大部分是計劃經濟體制下的政策。現在幾乎95%以上的醫療資源都是政府掌握的，醫生也基本上還是國家干部或者事業單位的編制化管理，醫院的人員流動和資金使用也需要政府批準。

　　醫生的流動沒有市場化，就沒有辦法實現優勝劣汰。許多政策限制了醫務人員的流動，他們不能夠按照“自愿交易”的原則去他愿意去的地方或機構行醫。

　　醫生的工資也沒有市場化，主要是核定的。醫療服務收費中，來自藥品和醫療器械的部分占大頭，這樣的定價機制沒有辦法體現醫生的勞務價值。

　　醫療衛生體制改革的核心就是解放醫生，從醫生的人事管理制度和薪酬制度改革等入手，把現有的對醫生的干部編制管理變為市場化的合同聘用制，使他們成為自由職業者，讓市場決定他們的勞動價格，形成激勵和約束并存的薪酬制度。當然相應的配套改革要跟上。

　　此外還要改變對醫療機構準入上對私人投資者的歧視性政策，解決醫療服務市場本身存在嚴重的信息不對稱問題。

　　醫保問題不是改革而是發展

　　《21世紀》：很多觀點認為，醫療服務市場的特殊性正在存在信息嚴重不對稱的問題，所以需要政府的干預，政府主導直接提供醫療服務，進行價格管制等，來解決醫生誘導下的過度醫療、藥品價格虛高問題等。

　　熊先軍：解決信息不對稱問題不是靠政府辦醫院來解決的，而是靠市場本身產生的機制，比如醫療保險制度。醫療保險制度下的醫療服務市場，實際上就是團購市場，醫保機構可以聘請專業人員來解決這個問題。由保險方對醫療服務提供方進行監督制衡，控制誘導需求的發生，但這樣做的前提是實現全民醫保。

　　至于藥品價格虛高，實際上是定價機制的問題。目前，藥品的消費者在這個市場中顯然沒有足夠的議價權力。但是，由政府來定價的話，決策往往滯后于市場動態變化。一味降價并不是個好的機制，這樣的后果是企業無法獲得利潤，企業停產降價藥品。

　　現在的問題是，醫療保險制度中的付費者，也就是醫保經辦機構，只能管到和患者分攤費用，它的角色只是個買單者，至于醫療服務中的價格、醫藥用量等都管不了。而實際上它本應該是一個談判者和購買者，代表患者與醫療機構進行議價。

　　保險方和消費者具有相似的約束條件和目標，就是在有限的醫療保險基金制約下，盡量滿足參保人的醫療需求，而且它通過專業化地收集醫療信息，基本上能夠克服醫患之間信息不對稱的問題。

　　一旦醫、保雙方的議價機制建立起來，政府就可以放棄對藥品價格低效的管制，讓藥品價格回歸市場，同時醫療勞務價格也應該回歸市場，讓這種議價機制取代政府定價。政府就辦市場沒有干、不愿意干的事，比如維持市場競爭、提供服務、搭建信息平臺、制定各種標準等。

　　《21世紀》：現在大家都在關注“全民醫保”的實現，怎么看待醫保改革的進展？

　　熊先軍：中國醫療保障制度改革走什么道路，1994年開始試點，1998年就明確了，要建立以

　　當前醫保制度的情況是，城市里的制度已經基本建立，到2006年年底已經使1.6億城鎮職工獲得基本的醫療保障；農村的新型合作醫療制度也已經基本建立。現在還缺一個制度，就是小孩、老人和無業人員的醫保問題，這個國務院已經有安排了，今年要啟動城鎮居民醫療保險的試點。

　　這是醫療保障制度發展的一個重要趨勢，就是要對每一類人、每一個人都有制度安排，在此基礎上擴大覆蓋范圍，使更多的人能夠參加進來。總結起來就是一邊補缺、一邊擴面。

　　另外一個重點就是城鄉統籌，使城鄉醫療保障制度逐漸銜接。當前最重要的是農民工的醫保問題，需要分情況而定。對于已經和單位建立勞動關系的，按照企業職工醫保的辦法走；對于流動性較強的農民工，按照保當期、保大病、低費率、由雇主繳費的辦法解決。

　　至于“全民醫保”，要實現這個目標，應該立足國情分步驟、分階段進行。

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