原標題：全面“深入推廣”三明經驗 中國醫改進入“深水區”

　　三明醫改經驗最重要的是改革的決心和勇氣，不回避矛盾，敢于觸碰利益。

　　10月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布了《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（下稱《實施意見》）。此次面向全國深入推廣“三明醫改”經驗，意味著中國醫改已進入“深水區”。

　　“三明醫改”最先進入全國視線是在2015年12月12日晚，央視《新聞聯播》播報了一段關于三明醫改的新聞，共計5分10秒，占整個節目時長的六分之一。

　　此后，業內也開始逐漸關注。2016年4月，在上海舉辦的一場有近2000人參與的醫藥行業峰會上，對政策敏銳的主辦方拋出了“三明醫改”話題，雖然當時很多人提到“醫改難度”，但都一致認為未來“三明砍價模式”會擴散。

　　“砍價模式”是被俗稱的“1.0版三明醫改”模式，而所謂的“醫改難度”，實際是這個過程中需要打破的固有利益沖突，正如《實施意見》第一條中就明確指出：三明醫改經驗最重要的是改革的決心和勇氣，不回避矛盾，敢于觸碰利益。

　　而歷經幾年的完善與發展，三明醫改也變革成3.0版本，從“治已病”到“治未病” 。而三明醫改中的“藥品耗材聯合陽光限價采購”“三醫聯動”“兩票制”“目標年薪制”等多項經驗均已上升到國家政策層面進行推進。

　　與此同時，國家推廣力度也是與“三明醫改”發展進程相匹配的。2017年，中央全面深化改革領導小組會議指出，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣；到2019年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組：進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗》版本；此次對于三明醫改措辭用了“深入推廣”，這實際上也意味著“三明醫改”模式越來越成熟。

　　從“注意推廣”到“深入推廣”

　　三明市之所以要進行醫改，最直接原因是醫保已經穿底。

　　2010年和2011年，三明醫保基金缺口分別達1.43億元和2.08億元，其中2011年醫保基金缺口占該市財政收入的14.42%。

　　2012年，時任三明市副市長的詹積富擔當操盤手，率先從藥價虛高、醫療反腐動刀，揭開了醫改的序幕，通過重點監控、取消藥品耗材加成、聯合限價采購和“兩票制”等舉措，來斬斷藥商利益鏈、擠出藥品耗材價格水分。

　　實行醫改的2012年當年即扭虧為盈，三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬元，到2020年已累計結余6.9億元。

　　在醫改過程中，三明市“騰籠換鳥”，為后續改革騰出了空間。醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”改革推進，組建縣鄉村、人財物高度集中統一管理的總醫院（醫共體），推進醫保“打包支付”和按疾病診斷相關分組（C-DRG）收付費改革，改善醫院收入結構和醫務人員薪酬待遇等。

　　隨著三明醫改的不斷深入，其模式也得到了認可。另據媒體報道稱，從2013年至2019年，全國各地共有1300多批次、近2萬人次赴三明學習交流醫改經驗。

　　2017年3月，中央全面深化改革領導小組會議指出，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。

　　2019年11月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組下發關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知（國醫改發〔2019〕2號）。

　　2021年2月9日，國務院醫改領導小組秘書處認定福建省三明市為全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地。為進一步規范基地建設和管理，2021年6月25日制定了《全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地管理辦法（試行）》。

　　2021年10月15日，為進一步深入推廣三明醫改經驗，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，在肯定三明醫改經驗的同時，針對深入推廣三明醫改經驗、試點推動重點改革持續深化以及加強組織實施等三個方面提出了23條意見，涉及醫療服務價格、公立醫院薪酬制度改革、深化醫保支付方式改革等多個方面。

　　從“注意推廣”，到“進一步推廣”，再到“深入推廣”，這種表述變化的背后，實則反映的是我國新一輪醫改不斷深入的過程。此次發文全面“深入推廣”三明經驗，意味著中國醫改進入了“深水區”，要開始啃“硬骨頭”，無論是醫保支付、醫療服務價格還是薪酬制度等，都到了必須深化改革時機。

　　按照三明經驗，砍藥價為優化醫療服務價格騰出了空間，其中80%用于調整醫療服務價格，后實行“全員目標薪酬制”。

　　此次《實施意見》也指出，按照騰空間、調結構、保銜接的路徑，規范診療行為，降低藥品耗材等費用，合理調整醫療服務價格，推進薪酬制度改革，總體上不增加群眾負擔，促進醫藥產業創新和健康發展。

　　如具體到醫保支付改革，《實施意見》明確指出，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步減少醫保基金按項目付費的比例，提高按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費、按床日付費、門診按人頭付費等醫保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%。

　　力爭明年底前集采藥品通用名數超300個

　　《實施意見》還提出要常態化制度化開展國家組織藥品耗材集中帶量采購工作。

　　在參與主體上“鼓勵以省為單位或建立省際聯盟對國家組織集中帶量采購以外、用量大、采購金額高的藥品耗材實施集中帶量采購”。

　　同時，意見再次強調了集采將常態化開展，逐步擴大采購范圍，力爭2022年底前采購藥品通用名數超過300個。“十四五”期末，每個省份國家和省級組織的集中帶量采購藥品通用名數要超過500個。也就是說，到2022年底前，僅國家帶量采購就要力爭超過300個品種，到2025年底前國家+地方集采超過500個品種。

　　《實施意見》還要求，落實國家組織藥品耗材集中采購醫保資金結余留用政策，激勵醫療機構合理使用、優先使用中選產品。

　　隨著國家組織藥品和醫用耗材帶量采購工作常態化和制度化，為進一步提升醫療機構和醫務人員參與改革的積極性，國家醫保局、財政部于2020年6月下發《關于國家組織藥品集中采購中醫保資金結余留用的指導意見》。2021年國家醫保局將此項工作的落實作為年度工作重點。

　　截至2021年6月，先后有河北、貴州、湖南、青海、云南、廣東、廣西、內蒙古等省/自治區發布了關于結余留用政策的指導意見或征求意見稿，下發文件的各地市也紛紛出臺了相關文件和要求，并開始實施。

　　按照國家統一要求，醫保針對醫療機構在集中采購工作中實行資金專項預算管理，即通過各統籌地區在對定點醫療機構的總額預算或總額控制指標內對納入國家和省級及聯盟集中帶量采購的醫保目錄內產品在采購周期內按年度實施醫保資金專項預算管理。集采藥品醫保資金預算減去集采通用名藥品醫保支出金額的部分，即為結余測算基數，按照考核情況給予醫療機構最高不超過50%的結余，不能達到考核標準的醫療機構將不享受醫保結余留用的獎勵。

　　在藥品和醫用耗材零差價的政策下，“結余留用”政策將對醫療機構的管理行為產生重要影響，成為醫療機構“嚴格采購、使用管理”的重要措施。這對藥企來說也將是很重要的影響政策。

　　據某縣城高血壓患者向21世紀經濟報道記者表示，目前其所在的縣城醫院一些常見的藥已經無法開出，患者需要自行到藥店購買。

　　在“結余留用”政策的大棒指揮下，藥品成為醫院的成本，醫院在藥品選擇上會有較大考量，同時也有動力使用大幅降價的集采中標藥物。

　　據了解，國家醫保局成立后已經開展五批次國家集采，共覆蓋218個品種，占公立醫療機構全部化學藥品采購金額的比例超過30%。其中前四批次共覆蓋157個品種，平均降價幅度53%，按約定采購量計算，每年可節約藥費671億元。

　　與此同時，《實施意見》也對集采外的藥物采購做出了指導建議，鼓勵以省為單位或建立省際聯盟對國家組織集中帶量采購以外、用量大、采購金額高的藥品耗材實施集中帶量采購，每年至少開展或參加藥品、耗材集中帶量采購各1次。鼓勵地方加入“三明采購聯盟”。各省份和省際采購聯盟、“三明采購聯盟”等中選結果、交易信息、中選產品降價幅度和約定采購量等信息，及時上傳國家醫保信息系統。

　　（作者：朱萍 編輯：徐旭）

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責任編輯：李桐