文/新浪財經(jīng)意見領(lǐng)袖專欄（微信公眾號kopleader）專欄作家 任澤平 李建國

　　實(shí)習(xí)生李曉彤 王璟對數(shù)據(jù)搜集有貢獻(xiàn)

　　2014年的一項調(diào)查顯示，目前我國藥企的銷售費(fèi)用主要有六大流向：公關(guān)招標(biāo)機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公關(guān)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人費(fèi)用、醫(yī)生回扣、醫(yī)藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統(tǒng)方費(fèi)用。其中，利益進(jìn)行三次重新分配，且醫(yī)生回扣占比超過一半。

　　不要放過任何一次危機(jī)。我們在《疫苗事件和醫(yī)藥監(jiān)管》中發(fā)現(xiàn)，疫苗事件暴露出我國醫(yī)藥生產(chǎn)銷售和監(jiān)管體制的重大深層次問題，重銷售輕研發(fā)，重審批輕監(jiān)管，過度逐利，商業(yè)賄賂泛濫，質(zhì)量安全隱憂重出，重大案件頻發(fā)。這都呼喚新的醫(yī)藥監(jiān)管體制改革，從根本上治理，事關(guān)國計民生，愿生命得到尊重。讓我們一起推動社會進(jìn)步，用夢想照亮歷史前進(jìn)的黑暗隧道。

　　1 中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)銷售費(fèi)用整體畸高

　　1.1 A股制藥板塊銷售費(fèi)用占比遠(yuǎn)高于其他行業(yè)

　　Wind數(shù)據(jù)顯示，2017年A股制藥板塊共171家公司，銷售費(fèi)用共1298億元，占總營業(yè)收入的25%，遠(yuǎn)高于其他行業(yè)。人均方面，2017年A股制藥板塊共有17萬銷售人員，人均銷售費(fèi)用74萬元，僅次于材料及能源行業(yè)。

　　1.2 國際對比：高出跨國藥企近10個百分點(diǎn)

　　一般而言，創(chuàng)新藥由于需要學(xué)術(shù)推廣，其銷售費(fèi)用高于仿制藥，但與以創(chuàng)新藥為主的跨國藥企相比，以仿制藥為主的中國藥企銷售及管理費(fèi)用反而更高。年報數(shù)據(jù)顯示，2017年全球TOP20藥企銷售費(fèi)用及管理費(fèi)用合計占比約28%。與之相比，中國A股制藥板塊高出近10個百分點(diǎn)，達(dá)到37%，即近四成的營收被銷售和管理費(fèi)用消耗。

　　2 費(fèi)用結(jié)構(gòu)：流向哪里？

　　2014年的一項調(diào)查顯示，目前我國藥企的銷售費(fèi)用主要有六大流向：公關(guān)招標(biāo)機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公關(guān)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人費(fèi)用、醫(yī)生回扣、醫(yī)藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統(tǒng)方費(fèi)用。其中公關(guān)招標(biāo)機(jī)構(gòu)、公關(guān)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生回扣分別對應(yīng)招標(biāo)環(huán)節(jié)、醫(yī)院采購環(huán)節(jié)和處方銷售環(huán)節(jié)，利益進(jìn)行三次重新分配，且醫(yī)生回扣占比超過一半。

　　2.1 醫(yī)生回扣

　　醫(yī)生回扣是藥企銷售費(fèi)用的主要流向，這是因為具有處方權(quán)的醫(yī)生直接決定了藥品銷售的多寡，且長期缺乏對醫(yī)生的成本約束機(jī)制，同時醫(yī)生資源稀缺，成為各藥企激烈爭奪的“銷售端口”。長期以來，醫(yī)生回扣一方面部分改善了醫(yī)生的低收入，但也造成了用藥結(jié)構(gòu)扭曲問題，抗生素、中藥注射劑、輔助用藥濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

　　2.2 公關(guān)招標(biāo)機(jī)構(gòu)

　　2000年以來我國實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購制度，由各地方政府組織實(shí)施。由于招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)實(shí)際掌握著藥品定價權(quán)且“只招標(biāo)、不采購”，藥企競相公關(guān)，窩案頻發(fā)、腐敗盛行，藥品招標(biāo)價長期與市場供貨價倒掛，成為“高藥價、高回扣”的核心一環(huán)。2016年12月，央視曝光了上海部分藥品的中標(biāo)價與市場供貨價，中標(biāo)價普遍為市場供貨價的3-10倍，集中招標(biāo)采購制度下藥價不降反升。

　　2.3 公關(guān)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人

　　醫(yī)院院長、藥事委員會、藥劑科擁有醫(yī)院藥品采購目錄的決定權(quán)，因此成為藥企的公關(guān)對象。由于醫(yī)院院長、藥事委員會、藥劑科人員較少，受賄額度較大，在近年查處的案件中涉案金額基本在百萬以上，甚至過億，引起了較大的社會輿論壓力。

　　2.4 醫(yī)藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統(tǒng)方費(fèi)用

　　醫(yī)藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統(tǒng)方費(fèi)用均服務(wù)于三次利益分配，即提供人力、法律及信息支持，以維持整個利益鏈條的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　醫(yī)藥代表這一職業(yè)1989年開始引入國內(nèi)，設(shè)立初衷是為了學(xué)術(shù)推廣、協(xié)助醫(yī)務(wù)人員合理用藥、反饋藥品臨床使用情況和藥品不良反應(yīng)信息等，但實(shí)際中逐漸淪為銷售人員，直接與招標(biāo)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行回扣交易并分享藥品銷售的提成，由于利益豐厚，參與者猛增至200萬，導(dǎo)致近年來提成占比持續(xù)下降。逃稅洗錢（過票）即醫(yī)藥公司將回收的藥品銷售款以虛開發(fā)票的形式走賬，以將資金分流至利益各方。統(tǒng)方即統(tǒng)計處方，一般為醫(yī)院的信息中心或藥劑科，負(fù)責(zé)統(tǒng)計醫(yī)生處方量，為醫(yī)藥代表給予醫(yī)生回扣提供信息支持，近年來統(tǒng)方費(fèi)用因為醫(yī)院管理的從嚴(yán)而不斷上升。

　　3 原因分析：表現(xiàn)在藥，根源在醫(yī)

　　3.1 招投采購：定價與支付主體不統(tǒng)一

　　定價與支付主體不統(tǒng)一造成定價權(quán)利濫用及尋租。本輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革之前，支付主體醫(yī)保基金主要由人社部主導(dǎo)，而我國大部分藥品定價權(quán)主體在招投標(biāo)機(jī)構(gòu)且“只招標(biāo)、不采購”，由衛(wèi)計委主導(dǎo)，二者不統(tǒng)一導(dǎo)致招投標(biāo)機(jī)構(gòu)自身沒有動力降低藥價、節(jié)約藥費(fèi)，成為權(quán)利尋租、與藥企合謀推高藥價的制度溫床。

　　藥品定價與支付主體不統(tǒng)一的問題正在得到根本改變。2018年3月，國務(wù)院進(jìn)行了機(jī)構(gòu)改革，決定組建國家醫(yī)療保障局，按照“誰付費(fèi)、誰操盤”的原則，全面接管人社部、衛(wèi)計委、發(fā)改委、民政部中涉及醫(yī)保基金、醫(yī)保目錄、招投標(biāo)的多項職能，被稱為“超級醫(yī)保局”，定價與支付主體實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

　　3.2 公立醫(yī)院在銷售端的壟斷地位：質(zhì)量、價格的雙重優(yōu)勢+“一品兩規(guī)”+處方流轉(zhuǎn)困難

　　公立醫(yī)院在銷售端的壟斷地位直接導(dǎo)致了醫(yī)院藥品采購權(quán)的尋租及醫(yī)生回扣。目前我國藥品銷售市場共有三大終端：公立醫(yī)院、零售藥店及基層醫(yī)院，其中公立醫(yī)院市占率近70%，處于壟斷地位。由于公立醫(yī)院以處方藥銷售為主，非處方藥較少，其在處方藥市場的壟斷地位更加突出。

　　由于公立醫(yī)院在藥品質(zhì)量、價格方面具有雙重優(yōu)勢，其壟斷優(yōu)勢將不斷強(qiáng)化。

　　質(zhì)量方面，我國公立醫(yī)院屬于政府單位，負(fù)有醫(yī)療責(zé)任，因此藥品采購渠道及質(zhì)量控制較為嚴(yán)格，進(jìn)口藥占比高，而零售藥店長期以來呈現(xiàn)“小、散、亂”特點(diǎn)，銷售假劣藥事件時有發(fā)生，導(dǎo)致公眾普遍更加信任公立醫(yī)院藥品的質(zhì)量。

　　價格方面，近年公立醫(yī)院“藥品零加成”政策推行以來，大部分醫(yī)院藥品價格比零售藥店價格更低。零售藥店流量小，談價能力差，且藥廠顧及醫(yī)院的“最低采購價原則”，零售藥店在采購中處于弱勢地位，經(jīng)營成本被推高，被迫提高藥價，形成惡性循環(huán)，經(jīng)營壓力日益增大。2017年我國公立醫(yī)院共1.2萬家，平均每家銷售額9000萬元，而零售藥店多達(dá)45萬家，平均每家銷售額81萬元，相差111倍。同時我國公立醫(yī)院醫(yī)保對接充分，報銷便捷，而零售藥店醫(yī)保報銷尚存在一定限制，因此公立醫(yī)院藥品實(shí)際支付價更具優(yōu)勢。

　　我國公立醫(yī)院在藥品采購中執(zhí)行“一品兩規(guī)”制度，進(jìn)一步放大了醫(yī)院藥品采購權(quán)在藥品銷售端的作用。“一品兩規(guī)”即公立醫(yī)院藥品采購中，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。“一品兩規(guī)”政策自2007年開始推廣實(shí)施，很多地區(qū)實(shí)際操作中演變?yōu)?種原研藥、1種國產(chǎn)仿制藥，導(dǎo)致眾多國產(chǎn)仿制藥在招標(biāo)采購中只有1個名額，放大了公立醫(yī)院的藥品采購權(quán)，增加了約束條件，助長了不公平競爭及腐敗。目前我國越來越多的仿制藥通過了一致性評價，“一品兩規(guī)”政策對國產(chǎn)仿制藥也顯失公平。

　　此外，我國醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)推廣不利也是醫(yī)院在藥品銷售端壟斷的重要原因。2014年以來，盡管促進(jìn)處方流轉(zhuǎn)的政策不斷加碼，但實(shí)際中處方流轉(zhuǎn)因患者路徑依賴及配套不健全而推進(jìn)緩慢。我國患者已經(jīng)形成到醫(yī)院藥房拿藥的習(xí)慣，且目前很多醫(yī)院藥費(fèi)繳納及取藥排隊問題受益于“互聯(lián)網(wǎng)+”而大幅改善，加之醫(yī)院藥房在醫(yī)保報銷、長期用藥記錄及慢病管理上的便捷性，患者主動進(jìn)行處方流轉(zhuǎn)的動力不足。同時，我國目前的軟硬件配套不足以支撐大范圍的處方流轉(zhuǎn)，如醫(yī)院與藥店的處方信息互聯(lián)、藥品種類的一致性、藥店的處方審核規(guī)范等。

　　3.3 缺乏對醫(yī)生的成本約束機(jī)制

　　藥品作為一種特殊商品，其使用和消費(fèi)的選擇權(quán)和決定權(quán)不在患者，而是在醫(yī)生手中。作為代理人，良好的成本約束機(jī)制是避免行為模式扭曲的核心。但長期以來，我國缺乏對醫(yī)生的成本約束機(jī)制，醫(yī)生的處方權(quán)和用藥總量基本不受制約，醫(yī)生淪為藥品銷售端口，承擔(dān)著為醫(yī)院及自身創(chuàng)收的角色，行為模式嚴(yán)重扭曲，最終被醫(yī)藥公司及醫(yī)藥代表的高回扣及各類變相利益輸送綁架。

　　近幾年藥占比考核、總額預(yù)付制逐步試點(diǎn)并推開，按病種付費(fèi)等措施也即將推出，醫(yī)生的成本約束機(jī)制有望得以形成。

　　3.4 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)偏低

　　醫(yī)生的培養(yǎng)周期長、費(fèi)用高，但我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目由政府直接定價且嚴(yán)重偏低，難以體現(xiàn)醫(yī)生的真正價值，同時缺乏合理的補(bǔ)償機(jī)制，藥品回扣、過度醫(yī)療成為醫(yī)生的增收手段，導(dǎo)致以“以藥養(yǎng)醫(yī)”為核心的系列問題。2017年4月，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》開始實(shí)施，提高了部分醫(yī)療服務(wù)項目的價格，但調(diào)整的范圍及幅度較小，整體仍然嚴(yán)重偏低。

　　4 建議

　　4.1 充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用

　　在已組建國家醫(yī)保局的背景下，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，以強(qiáng)有力監(jiān)管擠出招投標(biāo)環(huán)節(jié)的藥價水分，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建立合理的藥價形成機(jī)制，以差異化報銷比例削弱大型公立醫(yī)院的壟斷地位，以按病種付費(fèi)、控制藥占比、總額預(yù)付制等措施提升醫(yī)院控制藥價的動力，全面壓縮各個環(huán)節(jié)的權(quán)利尋租及醫(yī)生回扣空間，重塑行業(yè)生態(tài)。

　　4.2 放開公立醫(yī)院“一品兩規(guī)”的藥品采購限制

　　全面放開“一品兩規(guī)”的政策限制，適當(dāng)增加公立醫(yī)院藥品種類，建立仿制藥一致性評價工作的招采銜接機(jī)制，允許更多的仿制藥尤其是通過一致性評價的仿制藥進(jìn)入醫(yī)院藥品目錄，減少醫(yī)院層面的市場扭曲行為，營造公平透明的市場環(huán)境。

　　4.3 提高基層醫(yī)院及零售藥店的藥品質(zhì)量及可及性

　　推動公立醫(yī)院、基層醫(yī)院、零售藥店藥品質(zhì)量及可及性的均等化。質(zhì)量方面，進(jìn)一步推進(jìn)仿制藥一致性評價工作，確保國產(chǎn)仿制藥安全、有效、質(zhì)量可控；強(qiáng)化對零售藥店的監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊假劣藥的生產(chǎn)銷售。可及性方面，統(tǒng)一公立醫(yī)院及基層醫(yī)院的藥品目錄，鼓勵醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行聯(lián)合藥品采購；鼓勵藥店連鎖化及直銷（DTP藥房），優(yōu)化各類藥品進(jìn)貨渠道，提高經(jīng)營管理規(guī)范水平，增強(qiáng)其對公立醫(yī)院藥房的替代性。

　　4.4 建立健全處方流轉(zhuǎn)的軟硬件配套

　　從三個方面全面統(tǒng)籌處方流轉(zhuǎn)的軟硬件配套建設(shè)：一是加強(qiáng)處方管理規(guī)范，使用藥品通用名，禁止指定品牌及藥店；二是建立基層醫(yī)院、零售藥店與公立醫(yī)院的處方信息互聯(lián)系統(tǒng)，確保安全可靠；三是加強(qiáng)對零售藥店的醫(yī)保報銷支持力度，提升便捷性，以增強(qiáng)對公立醫(yī)院的競爭力。

　　4.5 推動公立醫(yī)院人事薪酬制度改革

　　人事方面，改革公立醫(yī)院的行政體制，逐步取消醫(yī)務(wù)人員的“事業(yè)編制”，增加人力資源的流動性，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，緩解大醫(yī)院病；薪酬方面，推動公立醫(yī)院薪酬制度改革，充分借鑒“三明模式”，將醫(yī)生收入與工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤，而與醫(yī)院收入、科室收入脫鉤，增加政府財政對公立醫(yī)院的支持力度，提高醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價值，同時進(jìn)一步鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，形成“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的行業(yè)氛圍，重構(gòu)醫(yī)生收入。

　　(本文作者介紹：恒大集團(tuán)首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家，恒大經(jīng)濟(jì)研究院院長。曾擔(dān)任國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部研究室副主任、國泰君安證券研究所董事總經(jīng)理、首席宏觀分析師。)