文/新浪財(cái)經(jīng)意見(jiàn)領(lǐng)袖專(zhuān)欄（微信公眾號(hào)kopleader）專(zhuān)欄作家 朱恒鵬

　　本文原發(fā)于微信號(hào)：朱恒鵬筆談

　　怎樣的環(huán)境機(jī)制才能阻止人們“拿了還想要”？

　　藥價(jià)虛高，是因?yàn)楣⑨t(yī)院有能力掙錢(qián)，卻礙于管制無(wú)法從服務(wù)里掙。其中的貓膩，上周已經(jīng)掰開(kāi)了細(xì)說(shuō)。有人因此提出，要解決回扣，必須提高醫(yī)生的陽(yáng)光報(bào)酬。

　　聽(tīng)起來(lái)很有道理，可是多高的收入水平才算合理，怎樣的環(huán)境機(jī)制才能阻止人們“拿了還想要”？這些首先得厘清。

　　今天重發(fā)2016年央視曝光藥品回扣問(wèn)題時(shí)整理的問(wèn)答，作為對(duì)前文的補(bǔ)充，歡迎參與討論。

　　為什么藥品回扣屢禁不止？

　　醫(yī)生和醫(yī)院吃藥品回扣已經(jīng)是常態(tài)。關(guān)于原因，絕大部分人的因果關(guān)系鏈條是這樣的：

　　首先，藥品回扣成為常態(tài)，其前提是藥價(jià)虛高，否則根本不可能有回扣空間。

　　其次，醫(yī)院和醫(yī)生之所以采購(gòu)和處方價(jià)格虛高的藥品，是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格太低，不通過(guò)虛高藥價(jià)養(yǎng)醫(yī)（養(yǎng)醫(yī)院和養(yǎng)醫(yī)生），醫(yī)院無(wú)法生存。

　　再次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格之所以太低，是因?yàn)檎膬r(jià)格管制，行政定價(jià)定得太低。

　　結(jié)論是什么呢？看起來(lái)好清晰，也好簡(jiǎn)單：

　　1）政府別管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，你又管不好，何必要管？

　　2）增加財(cái)政投入，財(cái)政給醫(yī)院和醫(yī)生補(bǔ)足，他們就不會(huì)以藥養(yǎng)醫(yī)了，就不會(huì)拿藥品回扣了。

　　實(shí)際上，這個(gè)邏輯是似是而非、經(jīng)不起推敲的。我們從頭開(kāi)始抽絲剝繭地分析一下：

　　問(wèn)：醫(yī)院和醫(yī)生為什么要通過(guò)賣(mài)藥收回扣賺錢(qián)？

　　答：藥價(jià)，本來(lái)僅僅是藥品的價(jià)格，這就是國(guó)外的情況。但是，中國(guó)的藥價(jià)中混雜了另一個(gè)東西，就是醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)）的價(jià)格。簡(jiǎn)言之，為何中國(guó)藥價(jià)“虛”高？“虛”高的這一部分就是醫(yī)生的價(jià)格，或者說(shuō)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，體現(xiàn)為回扣。

　　問(wèn)題是，為何醫(yī)生的價(jià)格不直接體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，非要混在藥價(jià)中？上面的邏輯說(shuō)了，因?yàn)檎姓▋r(jià)把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得太低。那我們首先應(yīng)該追問(wèn)一句：政府為何要管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格？道理很簡(jiǎn)單，因?yàn)橹袊?guó)是公醫(yī)體制。

　　和美國(guó)不同，中國(guó)的高等教育是公立教育，醫(yī)學(xué)生大部分學(xué)習(xí)培訓(xùn)費(fèi)用是財(cái)政掏錢(qián)。中國(guó)絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院所占土地由政府無(wú)償劃撥，所需建筑和設(shè)備由財(cái)政投資（至少京上廣深是這樣）。政府給了公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營(yíng)執(zhí)照。醫(yī)生部分工資財(cái)政支付，醫(yī)生的退休金財(cái)政支付（同樣，至少京上廣深做到了這一點(diǎn)）。很顯然，在這么多醫(yī)療服務(wù)成本由政府承擔(dān)的情況下，政府當(dāng)然不能再讓醫(yī)院和醫(yī)生自主定價(jià)。

　　這是為什么？最基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理告訴我們：定價(jià)機(jī)制決定于資源配置機(jī)制。有什么樣的資源配置機(jī)制，就必然有什么樣的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)生是自由流動(dòng)的自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生的價(jià)格（薪酬）或者說(shuō)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就會(huì)由市場(chǎng)決定。醫(yī)生是由行政配置的（行政決定公立機(jī)構(gòu)和編制的數(shù)量），醫(yī)生的價(jià)格即薪酬就是行政定價(jià)。

　　問(wèn)題是，公立醫(yī)院及其醫(yī)生有市場(chǎng)勢(shì)力，或者說(shuō)市場(chǎng)壟斷力，市場(chǎng)勢(shì)力就是定價(jià)權(quán)。政府管住了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，卻管不住醫(yī)生開(kāi)藥。于是乎，醫(yī)生就把這個(gè)市場(chǎng)定價(jià)權(quán)轉(zhuǎn)移到藥價(jià)中去了。

　　到現(xiàn)在，大部分人還沒(méi)有意識(shí)到問(wèn)題的根源在公醫(yī)體制上。批評(píng)政府價(jià)格管制不當(dāng)，根本沒(méi)有說(shuō)到點(diǎn)子上。

　　問(wèn)：其他國(guó)家比如英國(guó)也有公立醫(yī)院，為什么他們沒(méi)有出現(xiàn)賣(mài)藥收回扣現(xiàn)象？

　　答：其他國(guó)家比如英國(guó)有公立醫(yī)院，卻沒(méi)有公立醫(yī)生（事業(yè)編身份的醫(yī)生），沒(méi)有公醫(yī)體制。人家的醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者，公立醫(yī)院僅僅是作為和民營(yíng)醫(yī)院一樣平等的雇主，在市場(chǎng)上雇傭醫(yī)生。比如，市場(chǎng)上，趙醫(yī)生自己開(kāi)診所，一年起早貪黑收入30萬(wàn)元；到私立醫(yī)院工作朝九晚五，私營(yíng)老板給他開(kāi)25萬(wàn)元；公立醫(yī)院打算聘他，如果談工資待遇：“趙大夫，到我們公立醫(yī)院來(lái)工作吧，一年20萬(wàn)，收入是比私立醫(yī)院低一些，但是沒(méi)有失業(yè)之虞啊，你也知道公立醫(yī)院嘛，干活沒(méi)那么辛苦，我們可不像資本家那樣壓榨你！一年休假比私立醫(yī)院多，政府給的養(yǎng)老保險(xiǎn)很不錯(cuò)，來(lái)不來(lái)啊？”  簡(jiǎn)言之，政府如何確定醫(yī)生的收入？參照市場(chǎng)價(jià)！低于市場(chǎng)價(jià)太多，公立醫(yī)院招不到醫(yī)生，就必須提高。就這么簡(jiǎn)單，這樣定，納稅人也提不出意見(jiàn)，大家都能接受。

　　問(wèn)：醫(yī)生認(rèn)為以藥養(yǎng)醫(yī)、回扣泛濫的原因是政府投入太少了，對(duì)不對(duì)？

　　答：如果認(rèn)為政府財(cái)政投入少了，那應(yīng)該問(wèn)一個(gè)問(wèn)題：財(cái)政投入多少才合理？現(xiàn)在的實(shí)際情況是：城鎮(zhèn)職工一年繳納一萬(wàn)億的醫(yī)療保險(xiǎn)，基本都支付給了醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民繳納大約五千億醫(yī)保，其中財(cái)政補(bǔ)貼三千多億，這也都支付給了醫(yī)院。財(cái)政每年還補(bǔ)貼給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)四五千億，財(cái)政為老干部和部分機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工每年還支付幾百億醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)政投入和大家繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一年加起來(lái)有兩萬(wàn)多億，還不夠嗎？財(cái)政的錢(qián)來(lái)自大家交的稅，不是天上掉下來(lái)的。談財(cái)政投入，要想想我們繳納了多少錢(qián)，國(guó)家又有多少錢(qián)呢？

　　問(wèn)：可是醫(yī)生還是覺(jué)得工資太低，有種說(shuō)法“N次醫(yī)改，政府最該改的地方——醫(yī)務(wù)人員的薪酬——絲毫沒(méi)有變化”，這個(gè)說(shuō)法對(duì)嗎？

　　答：公立醫(yī)院的醫(yī)生，現(xiàn)在合法的收入已經(jīng)是同學(xué)歷、同資歷的公務(wù)員和老師的3倍以上了，比如北京，一個(gè)部委的處級(jí)干部的月收入也就六千多元，一個(gè)主任醫(yī)副主任醫(yī)的月收入怎么也有兩萬(wàn)左右。有沒(méi)有“變化”，看合法收入的數(shù)字就很清楚。比如高中同學(xué)，同時(shí)參加高考，你考上了北大中文系，畢業(yè)去中學(xué)當(dāng)老師，年薪15萬(wàn)；他考上了北大醫(yī)學(xué)部，畢業(yè)去了北京三級(jí)醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生，年薪30萬(wàn)，已經(jīng)是同等學(xué)力的同學(xué)的兩倍多了，這樣看，還覺(jué)得醫(yī)生的工資低嗎？

　　問(wèn)：可是醫(yī)生工作很辛苦啊！不是嗎？

　　答：公務(wù)員和教師也很辛苦。可能很多人不知道公務(wù)員加班加點(diǎn)是常態(tài)。一個(gè)醫(yī)生，早上送孩子去上學(xué)時(shí)，孩子的老師已經(jīng)等在教室門(mén)口了；下午去學(xué)校接孩子時(shí)，孩子老師還在教室陪著孩子。老師不辛苦嗎？

　　問(wèn)：可是國(guó)外醫(yī)生都是高收入的？

　　答：說(shuō)國(guó)外醫(yī)生“都”是高收入，其實(shí)是一種以訛傳訛。咱們還是用數(shù)據(jù)說(shuō)話，先不說(shuō)國(guó)外了，就說(shuō)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)吧，臺(tái)灣人均GDP2.2萬(wàn)美元，臺(tái)灣醫(yī)生平均收入大約在40多萬(wàn)人民幣，高年資醫(yī)生也不過(guò)60萬(wàn)左右，也就是說(shuō)臺(tái)灣醫(yī)生收入大約是人均GDP的2.5-4倍；北京人均GDP大約10萬(wàn)人民幣，北京三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的合法收入平均在30萬(wàn)以上，高年資醫(yī)生在60萬(wàn)元以上，已經(jīng)是人均GDP的3-6倍以上了，上海情況也是如此。你說(shuō)是北京上海的醫(yī)生收入高，還是臺(tái)灣的醫(yī)生收入高？要知道，臺(tái)灣醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度也很大，不低于大陸。

　　再看看日本吧，日本2014年人均GDP3.62萬(wàn)美元，醫(yī)生平均年收入在1000-1100萬(wàn)日元之間，折合人民幣是59-65萬(wàn)元，大約是日本人均GDP的3.8倍左右。和日本醫(yī)生相比，京滬醫(yī)生收入不能說(shuō)低了。

　　（文章中涉及北京、日本和臺(tái)灣三地的醫(yī)生收入數(shù)據(jù)，日本和臺(tái)灣醫(yī)生的收入來(lái)自公開(kāi)數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)等，也綜合了臺(tái)灣醫(yī)院管理者的意見(jiàn)，北京的數(shù)據(jù)來(lái)源為非公開(kāi)報(bào)表及業(yè)內(nèi)管理層咨詢，是稅前數(shù)據(jù)。之所以選擇它們進(jìn)行比較，一是同為發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，發(fā)展階段相似才有可比性，二是相較于歐美，淵源更近。）

　　問(wèn)：醫(yī)生收入水平到底多高是合理的？

　　答：怎么判斷合理與否？再打個(gè)比方，全北京就我一家可以賣(mài)白菜。白菜我賣(mài)多少錢(qián)群眾都覺(jué)得太貴！可是如果滿大街都是賣(mài)白菜的，你在朝陽(yáng)問(wèn)價(jià)3元一斤，到西城還是3元一斤，到海淀、到豐臺(tái)、到通州都是3元一斤，你就認(rèn)為3元一斤是合理的。到東城你發(fā)現(xiàn)有人賣(mài)4元一斤，你就會(huì)說(shuō)他不合理。

　　同樣的，一個(gè)月給你開(kāi)多少工資合理？滿中國(guó)就我一個(gè)雇主，我給你開(kāi)多少工資你都認(rèn)為我剝削你。可是滿大街都是醫(yī)院，你愿意開(kāi)診所也隨便，你自己開(kāi)診所一年累死累活最多掙30萬(wàn)元，王老板問(wèn)你跟著他一起干，一周休一天，一年24萬(wàn)干不干？李老板問(wèn)你到他那里，一周休兩天，一年25萬(wàn)元干不干？公立醫(yī)院院長(zhǎng)問(wèn)你到公立醫(yī)院一年20萬(wàn)，一周休兩天，一天朝九晚五不超過(guò)8小時(shí)，還給上五險(xiǎn)一金，干不干？哪個(gè)合理你自己比較就是了。

　　這就是合理的工資決定機(jī)制。這么簡(jiǎn)單的常識(shí)，竟然還會(huì)爭(zhēng)論這么多年。

　　問(wèn)：藥價(jià)虛高，醫(yī)院和醫(yī)生沒(méi)有責(zé)任，藥價(jià)都是政府定的，又不是醫(yī)院和醫(yī)生定的。這種說(shuō)法合理嗎？

　　答：表面看是這樣，事實(shí)卻并非如此。最終的高藥價(jià)，就是由醫(yī)院和醫(yī)生決定的。為什么？原因如下：

　　1）盡管藥價(jià)是政府制定的，比如最高零售價(jià)是發(fā)改委價(jià)格司制定的，政府集中招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)是招標(biāo)辦選定的，但是政府卻不會(huì)一種藥品只保留一個(gè)單價(jià)。以招標(biāo)為例吧，一般同一種藥品至少讓三種檔次的藥中標(biāo)。比如抗生素頭孢曲松，一般是如下三個(gè)藥品中標(biāo)：原研藥中標(biāo)價(jià)70元左右，某個(gè)中檔藥中標(biāo)價(jià)35元左右，某個(gè)國(guó)產(chǎn)仿制藥中標(biāo)價(jià)1.24元，對(duì)90%的患者這三個(gè)藥品療效是一樣的（原研藥已經(jīng)過(guò)了專(zhuān)利期，另外兩種是仿制藥）。但是，醫(yī)生一般只處方那個(gè)35元的頭孢曲松，因?yàn)檫@個(gè)藥品回扣大，那么最終患者支付的頭孢曲松價(jià)格就是35元而不是那個(gè)1.24元。這樣看看，藥價(jià)到底是政府定的還是醫(yī)生定的？答案是：掛牌價(jià)是政府定的，實(shí)際支付價(jià)是醫(yī)生確定的。

　　2）藥品的中標(biāo)價(jià)是誰(shuí)定的？招標(biāo)辦？不是。中標(biāo)價(jià)是專(zhuān)家組定的，而專(zhuān)家組是由三甲醫(yī)院主管藥事的副院長(zhǎng)、藥劑科主任、主要的科室主任組成。中標(biāo)的藥價(jià)，其實(shí)是這些院長(zhǎng)和醫(yī)生定的。

　　我們并非是把藥價(jià)虛高完全歸因于醫(yī)生。藥價(jià)虛高的根源當(dāng)然是體制。但是醫(yī)生說(shuō)虛高藥價(jià)自己無(wú)責(zé)，卻不符合事實(shí)。

　　再補(bǔ)充一個(gè)真實(shí)的故事吧。上海的藥品招標(biāo)工作現(xiàn)在改由社保局負(fù)責(zé)。為了穩(wěn)妥推進(jìn)，上海社保局沒(méi)有大動(dòng)干戈重新招標(biāo)，而是挑選了前幾年處方量很大的幾個(gè)高價(jià)藥品進(jìn)行了單獨(dú)談判，大幅度降低了藥品采購(gòu)價(jià)，結(jié)果呢？這些去年醫(yī)生還大量處方的藥品，今年藥價(jià)大幅度下降后處方量也大幅度下降。自然，相關(guān)政府部門(mén)非常惱火，原因大家心知肚明。

　　問(wèn)：您也不要僅僅是主張廢除醫(yī)生的事業(yè)編，僅僅主張推進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，您應(yīng)該從普通醫(yī)務(wù)人員的角度來(lái)分析一下某些政府部門(mén)、以及公立醫(yī)院的院長(zhǎng)，是如何依附這種公立單位體制獲利，并最終成為現(xiàn)行體制的維護(hù)者，成為建立合理的醫(yī)療體制障礙的？

　　答：我理解你們的意思，但問(wèn)題的核心就是醫(yī)生的公醫(yī)身份，也就是事業(yè)編制身份問(wèn)題。道理其實(shí)很簡(jiǎn)單，如果醫(yī)生沒(méi)有了事業(yè)編，醫(yī)生開(kāi)始自由流動(dòng)了，局長(zhǎng)們、處長(zhǎng)們、院長(zhǎng)們也就不會(huì)擁有那么大的行政權(quán)力了。你們看，現(xiàn)在記者和編輯大部分沒(méi)有事業(yè)編身份了，自由流動(dòng)了。盡管媒體的主編和社長(zhǎng)還有行政級(jí)別，還是政府任命的，但是他們就沒(méi)有衛(wèi)生系統(tǒng)官員和院長(zhǎng)那么大的行政權(quán)力，如果他們耍橫，有水平的記者和編輯就會(huì)跑路，“此處不留爺，自有留爺處”，誰(shuí)還受你那窩囊氣？打個(gè)比方吧，如果甄嬛們能夠自由流動(dòng)，能夠離婚離開(kāi)皇宮，皇帝和皇后還橫得起來(lái)嗎？

　　道理就這么簡(jiǎn)單。

　　（本文于2016年首發(fā)于中國(guó)社科院公共政策中心）

　　(本文作者介紹：中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任，專(zhuān)注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)。 )