文/新浪財經意見領袖專欄（微信公眾號kopleader）專欄作家 朱恒鵬

　　本文原發于微信號：朱恒鵬筆談

　　山寨藥品和山寨手機還真不大一樣。手機山寨了，你直接買回家；藥品山寨了，你可不是第一手的購買人。醫院、醫生偏好開什么，才會更多決定藥品市場上賣什么，至于偏好怎么形成的，還要看整體的制度安排。

　　電影《我不是藥神》最近刷屏，不少朋友來問我，怎么我們就沒有平價有效的仿制藥？我們山寨的能力不是很強嗎？偏偏是生老病死這樣的大事，山寨不出救命藥來？！到底為啥？

　　山寨藥品和山寨手機還真不大一樣。手機山寨了，你直接買回家；藥品山寨了，你可不是第一手的購買人。醫院、醫生偏好開什么，才會更多決定藥品市場上賣什么，至于偏好怎么形成的，還要看整體的制度安排。

　　這兩天，有關《我不是藥神》的討論霸占了我的朋友圈。大家既感慨又疑惑：隔壁的印度兄弟都生產出了平價有效的仿制藥，國內這么多藥企為何一直原地踏步？分析文章有很多，比較有代表性的觀點是，國內醫藥市場度集中度低，藥企“多、小、散、亂”，制造工藝不行；再加上國內藥企做仿制藥審批周期長、缺乏評審標準等制度性原因，優質價廉的仿制藥自然難覓蹤影。

　　這些觀點乍看很有道理，深究起來均似是而非。對于仿制藥來說，長達六十多年的仿制歷史，生產出獲得美國FDA認證的高質量仿制藥已經不是什么難事兒。家電、轎車、電腦、手機等產品的仿制歷史不過三十多年，產品質量已經和發達國家同類產品相媲美甚至有所超越，小分子化學藥（目前絕大多數口服藥）的技術含量和生產工藝并不比這些機電產品復雜，國內藥品研發、生產和監管的政策環境也不差于這些產品的政策環境。更何況，就制藥的工業基礎而言，我們并不比印度差，起步也不比印度晚。

　　既然做仿制藥并不是什么難事，那關鍵問題就變成了，為什么一說起來，優質仿制藥的市場需求巨大，藥企卻沒動力去做高質量仿制藥？

　　首先，我們強勢的公立醫院更喜歡高價藥。說到底，患者能用什么藥，并不是他們自己決定的，而是由具有信息優勢的醫生決定的，而醫生能開哪些藥，還要看醫院進啥藥（小大夫沒有什么發言權，大主任發言權很大）。在國內的藥品市場中，公立醫療機構掌握著75%以上的藥品零售， 不管是對患者還是對藥企，都牢牢占據壟斷地位。壟斷地位就意味著壟斷定價權，而我們的公立醫療機構又受到各種價格管制，所以就通過藥品（耗材）的回扣和各種隱形返利（拖欠藥款等）實現壟斷利潤，也就是所謂的“以藥養醫”。在這種畸形模式的影響下，公立醫院及其醫生購銷藥品和耗材時，不僅考慮療效，更考慮返利和回扣多少。于是，價格越高的藥品和耗材返利越高，公立醫院的購銷量也就越大，而對低價藥，公立醫院始終興趣缺缺。

　　于是我們看到，公立醫院買賣藥品的普遍規律是：高價藥只占其藥品采購品規的20%左右，但占據其藥品銷售收入的70-80%；普藥（就是低價仿制藥）占據品規的八成，銷售收入僅僅占二三成。調研中我們發現的一個極端案例是，一個中等偏上發達水平縣級市的人民醫院竟然完全不采購普藥，全部使用高價藥，我一直納悶此市（縣）患者要zhuangbility到什么程度才能形成這樣的用藥結構。

　　為了降藥價，政府一次次調整價格、開展新的藥品招標采購，但收效甚微。過去二十年的公立醫院用藥數據清晰地顯示，每一次政府用行政命令試圖降藥價之后，公立醫院都會在一個季度左右迅速調整用藥結構：剔除降價藥，替換為高價藥。有讀者可能會說，現在都已經取消藥品加成了，醫院還能靠賣藥賺錢？道理很簡單，如果賣藥虧錢，理性的院長肯定想把門診藥房剝離出去，況且醫院不設門診藥房既是國際通行做法，又是近20年的醫藥分業政策要求。可現在，所有公立醫院都拒絕剝離門診藥房，你還會相信公立醫院賣藥不賺錢？

　　事實上，盡管表面看來是零差價，賣藥醫院還有20%左右的的利潤，醫生還有30%左右的回扣。醫院賣藥利潤主要是通過拖欠藥款形式實現的，還有強迫醫藥公司繳納保證金。有意思吧，醫藥公司不僅僅要把藥送到醫院一年拿不到貨款，還要給醫院繳納保證金，債權人給債務人繳納保證金，聽說過嗎？保證金規模高達藥品年銷售額的一半左右，也就是說一個年賣藥10個億的醫院，不但長達一年不給醫藥企業貨款，還要醫藥企業壓下五個億左右的保證金，牛不牛？

　　看出其中的奧秘來了嗎？原研藥和仿制藥療效相似，價格卻高達三倍甚至十倍以上，公立醫院實現相同療效，使用原研藥的銷售收入是使用仿制藥銷售收入的三倍甚至更高，通過銷售收入利息獲得暗利的公立醫院會使用仿制藥嗎？

　　而在這樣畸形的購銷結構下，你覺得醫藥企業還有能力和積極性搞研發和提高質量嗎？

　　簡言之，對公立醫院來說，不用高價的原研藥，而用價格更低的仿制藥，那是丟西瓜撿芝麻。目前，原研藥在三甲公立醫院擁有相當強勢的地位，占據了一半左右的市場份額。一方面，20多年來國內的臨床用藥經驗，基本上就是原研藥企多年臨床推廣和臨床教育培養的；另一方面，目前公立醫院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購款形成的利息收益，而原研藥的高價格滿足了醫院做大藥品銷售額、從而做大利息收益的要求。

　　此外，盡管從理論上來說，符合生物等效標準的仿制藥和原研藥沒有顯著的療效差異，但我們國家大部分仿制藥并未通過生物等效性檢驗，安全但低效。這樣一對比，原研藥質量好、療效穩定，也在離退休干部、機關事業單位職工以及發達地區的城鎮居民中形成了很強的品牌忠誠度。那國產仿制藥靠啥“活著”？還是得依靠回扣打開醫院大門，主要客戶是欠發達地區三級醫院、縣級醫院和基層醫療機構——也就是由于患者以及當地醫保的支付能力較低而被原研藥放棄的市場。

　　這種畸形的購銷模式也導致了國內制藥企業有兩個普遍存在的“非正常”現象。首先，從公開的財務報表看，有看起來不算低的研發費用，但是大量“研發”費用并非真正用于研發，而是以研發名義用于回扣。其次，其研發導向也不是提升藥品質量或創制新藥，而是研制出與其他藥企同品種藥品在招標中有差異的所謂“新藥”。這些“新藥”在療效、質量、安全、經濟性等方面沒有什么積極意義，但是在政府集中招標中可以單獨分組，單獨定價。

　　于是，我們看到一個帶有幾分黑色幽默的局面：中國藥企研發的實際總指揮不是研發總監，而是營銷總監，業內的說法是“營銷引導研發”、“研發服務于營銷”。在國內藥企的新藥推廣會議上，他們首先強調的也不是藥品的療效和質量，而是自己在招標時能夠單獨分組，也即是能夠獲得高定價，從而能夠給醫生高額回扣，給醫院高額返利。最終的結果是，我國制藥企業的平均毛利高達400%以上，但凈利潤率僅在13%左右，大部分利潤都被營銷費用消耗了。

　　到這里，我們不難理解，在一個核心競爭手段是回扣和返利而非質量的畸形市場上，面臨盈利甚至生存壓力的藥企，何來動力生產高質量仿制藥？換言之，如果能夠通過回扣和返利打開市場，誰有動力勞心費力花大錢搞研發提高質量？高質量意味著高成本，在同樣的中標價格水平下，高質量高成本的仿制藥則意味著低回扣和返利空間，面對其他競爭對手就完全處于劣勢。高質量？笑話，需要高質量采購原研藥就是了。

　　自然的結果，就是“劣幣驅逐良幣”的局面。

　　如果要有所改變，就必須回到源頭，打破公立醫院的壟斷地位。用行政手段壓縮公立醫院規模是行不通的。比如，要求公立醫院剝離普通門診、減少門急診數量的政策已經提出多年，不僅毫無進展，公立醫院規模反而越來越大，市場份額不降反升，甚至出現了大量五千張以上床位的“宇宙第一大院”。可行的策略是，通過增量改革將醫藥市場從公立醫院手中釋放出來，降低公立醫院所占市場份額。國務院近期積極推進的“互聯網+醫療健康”戰略提供了一個難得的契機，要用足這一政策機遇，中國醫療行業和中國醫藥產業均會大概率實現彎道超車。

　　幾點補充回應

　　問：自從公立醫院綜合改革提出全面取消藥品加成后，醫院不能再從賣藥中獲得收益，文中關于醫院賣藥還有20%左右收益的說法是否屬實？

　　答：全面取消藥品加成后，醫院不能再直接獲得批零差價收益。但是依然可以通過對處方權的控制，通過間接方式暗箱操作獲得賣藥收益。

　　我們可以舉出兩個例證，第一個例證是2016年的一個熱點新聞，講的是公立醫院一紙通知，強制要求藥品供應商繳納“藥品供應履約保證金”，哪家藥企不交，直接進入停藥名單。2016年江蘇省人民醫院要求每家供藥企業均需在2014-2015年銷售額的基礎上，以每個品種8%的比例繳納保證金，30萬封頂，不開發票，不開收據，只有一個不合法的協議，且以“保證履約”名義，合同不終止保證金不退。一般來說，合同期間保證金產生的利息醫院是吃定了。

　　目前公立醫院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購款形成的利息收益。醫院拖欠藥企貨款的平均時間恐怕超過12個月，如果考慮到一個大醫院一年藥品采購七、八億，甚至一、二十億，業內通行利息是10-12%。通過一年欠款+部分保證金的方式，醫院獲取20%的利潤并不夸張。況且，我曾在調研中拿到了某家公立醫院致各藥企的告知書，強制藥企捐贈，捐贈比例如下：“在用抗菌藥物捐贈28%（抗真菌等除外）、其他藥品21%、其他藥品中基藥（含原研藥品和合資藥品）16%……捐贈基數為銷售5000元/季度以上，一季度一次，逾期視為放棄。”按照這個捐贈比例也能推算出賣藥收益在20%左右。

　　很簡單，如果取消藥品加成后，公立醫院真的沒有了賣藥收益，但是倉儲、物耗、人工等成本不減，賣藥必然虧損。那為什么所有醫院都不同意剝離門診藥房？醫院不設門診藥房本來就是國際通行做法，也是我們推行了近20年的醫藥分業政策的要求，拒不放棄的業務肯定有利益，這點社會常識恐怕都該懂得。

　　問：文中提到藥企有400%的毛利率，這是違背財務常識的吧？

　　答：這是為了迎合醫院偏好刻意抬高出廠價的結果。醫院要想做大藥品銷售額從而做大利息收益，就必然會在采購中偏愛高價藥。對于中標的低價藥，醫院不采購，藥企賣不動。業內說法，低價中標，中標即“死標”。取消藥品加成和實施兩票制后，藥企改變銷售策略，將此前底價（中標價的20-30%）銷售給代理商的藥品直接提高到中標價銷售，這樣做的結果就是毛利率高達400%；然后通過自己支付醫生回扣、返利、臨床推廣團隊等費用來實現銷售，藥企實際拿到的藥品款只會是中標價的2-3成，凈利潤率僅在13%左右。400%和13%的斷崖式差距，大部分消耗在營銷費用上。具體細節可以參考下圖。

　　問：像電影中格列衛之類的藥，要么是病人自己能夠擔負得起原研，會通過醫生聯系慈善總會，買三送九，要么國產仿制藥出來后，醫院根據病人選擇跟藥房溝通進貨。就我所見，許多國產藥、中成藥之類的回扣反而比進口藥多。

　　答：是的，公立醫院的這種藥品購銷模式對進口原研藥、獨家品種中成藥、國產仿制和國產創新藥的影響截然不同。進口藥和原研藥回扣空間小，且外資藥企母國一般對合規的要求很高，利用回扣打開公立醫院市場的主要是國產藥，前文主要講的也是國產藥。盡管原研藥給醫生的回扣比率不高，但進口（實際上很多是外資藥企在國內生產的）自發達國家的原研藥療效確定、質量可靠，從技術上講本就是臨床首選，加之最近20多年國內醫生的臨床用藥經驗和臨床技術，很大程度上就是原研藥企多年臨床推廣和臨床教育培養的。在滿足醫生們的培訓、科研、發表論文以及出國進修方面，外資藥企擁有獨特優勢。另一方面，由于目前公立醫院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購款形成的利息收益，因此原研藥的高價格滿足了醫院做大藥品銷售額從而做大利息收益的要求，所以原研藥在三甲醫院擁有很強的優勢地位，占據了一半左右的市場份額。

　　中成藥獨家品種、國產仿制藥主要是依靠高額回扣打開醫院市場，其主要的競爭優勢是各地區間支付能力的差異導致的市場分割，即欠發達地區三級醫院、縣級醫院和基層醫療機構市場，由于患者以及當地醫保的支付能力較低而被原研藥放棄。

　　至于國內的新藥研發，業內總結出了如下“創新藥定律”：1．國內研發的me-too新藥，在和原研藥的競爭中，總是輸；2．國內藥企研發的me-too新藥，在和國內仿制藥的競爭中，還是總輸。

　　國內一線藥企貝達藥業的創新藥物凱美納（埃克替尼）是我國首個小分子靶向抗癌藥，相對于外資藥企阿斯利康的原研藥易瑞沙，這是一個me-too新藥，也是國內首個新藥創制重大成果。但現實是，凱美納同時要和原研藥易瑞沙競爭，又要和占據價格優勢的仿制藥競爭，競爭態勢和市場銷售狀況并不理想，其目前的市場優勢是政策保護，以及我國化學制藥行業首個“國家科技進步一等獎”這一品牌。一旦仿制藥（易瑞沙專利過期，國內已經批準上市5個仿制藥）進入醫保并展開臨床推廣也就是用回扣和返利進軍醫院，凱美納的競爭壓力會很大，市場前景并不樂觀。數據顯示，面對競爭品的壓力，凱美納價格下降并沒有換來銷量的相應增長，貝達的利潤水平不增反降，2017 年年報顯示貝達營業總收入同比下降4%左右，歸屬上市公司股東的凈利潤同比下降 35%左右。

　　因此，對國內新藥研發創制抑制效應最大的，不是美國加征關稅這一政策，而是前述國內醫院市場這一畸形的藥品購銷格局。

　　我們很希望這一格局能夠得到徹底改變。

　　(本文作者介紹：中國社科院經濟所公共政策研究中心主任，專注于醫改和產業經濟。 )