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　　作者 | 高遠山

　　來源 | 獨角金融

　　新冠在北京來勢洶洶，11月份大家見面打招呼還是“你做核酸了嗎？”當下都變成“你陽了嗎？”

　　本是未雨綢繆為自己買好新冠確診+隔離雙重保險，按照現在的新冠傳播速度，當初買新冠險的，無異于撿錢。但家住北京的王暉（化名）沒想到，近日自己的抗原檢測結果顯示兩道杠后，他竟然在找保險公司理賠時犯了難，主要原因是，“醫院未開具新冠診斷證明”。

　　類似這種拒賠事件不在少數。在黑貓投訴搜索關鍵詞“新冠險”，有2039條投訴，主要分歧還是出在“購買新冠險不理賠”、“提高理賠門檻”上。

　　一些保險公司表示，“奧密克戎不屬于新冠，現在已經定義為流感了”，也有一些保險公司仍可理賠，但“陽了”后，關于理賠，保險公司留出了“拒保”的口子。

　　這似乎再次加深了人們對保險理賠難的觀感。防疫政策的變化，確實超過了既有認識經驗，導致保險業遭遇了不可控風險。那么，究竟什么情況下，確診過新冠的患者會被拒保？保險公司的依據是什么？

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　　多家險企拒賠“新冠險

　　有人新冠陽了，拒賠；陽了但肺部沒感染，拒賠；不能到醫院確診，拒賠！在陽性賠付這件事上，一些保險公司拒賠花樣不斷翻新。

　　王暉是在泰康在線財產保險股份有限公司（下稱“泰康在線”）購買新冠險，名稱為“新冠隔離險”，保費為55.96元，保障期限為2022年3月15日至2023年3月14日。

　　該產品附加了三款保障責任，包括特定傳染病保險金、特定傳染病危重癥保險金、特定傳染病隔離津貼保險金，可以賠付的保障金額分別為5000元、1萬元、7000元。

　　王暉稱，新型冠狀病毒抗原檢測陽性后，找泰康在線理賠員咨詢理賠事項時，被告知，需要到醫院出具“確診新冠”證明。

　　但跑了幾個醫院，王暉的診斷證明上，醫生都沒給開具“確診新冠”，而是開具了“呼吸道感染”證明。

　　與王暉類似遭遇的患者還有很多。在黑貓投訴平臺，今年以來，搜索關鍵詞“泰康新冠險”，消費者投訴數量總共18起，主要投訴內容多與“理賠被拒”有關。截至12月20日，王暉以及一起購買“泰康險”產品的同事，仍沒有獲得理賠。

　　除了泰康在線，目前，根據公開信息，包括太平洋保險、國泰保險、華泰保險等保險公司，在新冠險上都被曝出理賠難度大。

　　12月15日，有網友爆料稱，自己買了中國人壽保險股份有限公司（下稱“中國人壽”）新冠保險，但發現“陽性”后，保險公司拒不賠付，理由是“奧密克戎不屬于新冠，現在已經定義為流感了”，視頻發出后引發網友熱議。

　　而中國人壽對該問題的處理速度也非常快。中國人壽表示，已聯系到客戶家屬，并進一步加強與客戶的溝通，后續將根據客戶提交的相關資料，按照合同約定快速啟動相應的理賠程序和服務。

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　　拒賠是否合理？

　　兩年前，新冠相關保險產品的利潤空間較高，而近期由于環境的變化及新冠政策的調整，保險公司此前售賣的“新冠險”利潤空間明顯減少，導致近期多家險企下架了新冠相關保險產品。

　　不過，多數險企表示，雖然產品下架了，但可以得到正常保障。具體理賠需要出險后報案，由理賠員確認后，判斷是否符合理賠條件。

　　與新冠相關的保險大致分為兩種，一種是疾病險，一種是重疾險。新冠作為一種和流感越來越類似的疾病，在2020年疫情暴發后所有保險公司都增加了保險條款，將新冠重疾納入其中。另一種則是在疫情防控中應運而生的意外險，俗稱隔離險或新冠津貼，被廣為詬病的則是這一種。

　　新冠津貼推出時，一般幾十元的價格，消費者感染后，每天得到一二百元津貼，此前得新冠感染者比例極低。保險公司以低廉的價格，為消費者提供一份額外保障，不僅是一種穩定的盈利模式，也是一種社會責任，保險公司和消費者皆大歡喜。

　　現實情況是，一般保險公司會在這些新冠險的聲明中增加一個條款“如果申請理賠，必須有一份二甲醫院開具的確診新冠報告”。也就是說，如果你的抗原顯示為雙杠，或者是核酸檢測陽性報告，是沒辦法跟保險公司證明自己得了新冠。

　　根據一些網友反饋，如果想要醫生開具一份新冠診斷證明，需要根據國家衛健委最新陽性標準來判斷，即需要檢測出新冠陽性判定的標準CT值<38為陽性，另外，需要患者的癥狀和肺部CT等其他綜合檢測判定。

　　而根據多個患者的親身經歷，如果僅屬于新冠輕型患者，肺部ct大概率沒有異常，醫院只會開具“上呼吸道感染”的診斷結果，就會被保險公司告知沒有達到理賠條件！

　　目前，針對“新冠險”產品爭議較大，因為設立之初是按照當時的國情定立的。現在不是在醫院確診為“新冠”的患者在理賠上均有一定難度。

　　資深精算師徐昱琛對《北京青年報》表示，保險公司在設計新冠保險相關產品時，存在前瞻性不足、未預測到情況會有變化的問題。一方面新冠病毒隨著時間推移在變異，從毒性很強到致死率下降，但傳染能力依舊很強。一方面國家防疫政策隨著疫情變化調整，可能從全國只有幾百例確診，飆升到幾萬或者更高。

　　徐昱琛表示，2022年12月7日“新十條”發布后，確診陽性病例數量肯定大幅增加。險企面臨比較大的賠償風險，由于沒有具體銷售數據，風險敞口多大暫時還無法得知。

　　2020年銀保監會消保局官方微博“銀保監微課堂”曾作出指導，將感染新冠肺炎患者購買保險分為三種情形，其中對于已經治愈出院，但其間并發相關疾病或者留有其他后遺癥的情況，指出投保人需要向保險公司提交核保申請，根據治療病癥情況而定。

　　對此，專家提醒保險消費者，目前含有新冠肺炎相關責任的保險產品各式各樣，在購買時應注意看好投保條件、理賠條款及除外責任。

　　有律師表示：當遇到保險公司拒賠時，要先了解清楚對方拒賠的理由，依據保險合同條款進行協商。若問題無法協商解決，投保人可以投訴至銀保監會，或者到法院起訴。

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　　“新冠險”真保障還是玩噱頭？

　　從新冠發生到現在整整三年，如今疫情放開已是大勢所趨，當初購買“新冠險”的消費者，出險數量也越來越多。面對理賠金額大于保費時，保險公司精算師們也想不到，“新冠險”產品設計，因未能預見政策變化而面臨巨額賠付。

　　有人算過一筆賬，如果險企賣出100萬份保單，保費69元，總保費收入則是699萬元。假設保額1萬元，防疫政策放開后，投保人“陽”的概率大幅增加，如果全額理賠額度100億元，這款產品險企肯定要賠穿了。

　　為削減成本，保險公司通過提高理賠條件、復雜化理賠流程來增加客戶的理賠難度，從而玩“文字游戲”，達到少賠或不賠，最終理賠服務碎落一地。

　　好在事件經過發酵，有保險公司已經認識到問題的嚴重性，重申了賠付原則，否則不僅賠付的是金錢，更是賠掉了多年攢下的聲譽。

　　目前，已有部分險企增加了“新冠肺炎確診保險責任”，但均必須是臨床分為重型或危重型可賠付，中國人壽旗下51種重大疾病保險產品進行責任擴展，涵蓋新冠確診保險責任。

　（獨角金融）

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責任編輯：王婉瑩