二、重疾險短期出險率非正常升高的原因分析

　　(一)、惡意投保與不實(shí)告知

　　這是導(dǎo)致重疾險短期出險率非正常升高的最重要也是最常見的原因。投保客戶在明知自己已患某種重大疾病的情況下，抱著僥幸的心理，違反如實(shí)告知的原則投保重疾險，以期出險后得到保險金賠付。此類客戶往往選擇較低的保額和較長的交費(fèi)期，由于核保規(guī)則的約定，可以避開體檢或生存調(diào)查；或者我們現(xiàn)有的體檢手段無法查出所患的疾病，因此得以避開核保的審核，順利承保。在合同生效一年之后，甚至剛過多數(shù)重疾產(chǎn)品條款規(guī)定的180天免責(zé)期，即報案出險，申請保險金給付。此時，明知不合理，理賠部門也往往難以找到客戶當(dāng)初帶病投保的確切證據(jù)而不得不全額賠付或通融賠付；或即使通過拉網(wǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些“蛛絲馬跡”而強(qiáng)行拒賠，也經(jīng)常由此引起理賠糾紛，甚至訴諸于法庭。這樣的例子在兩核的日常工作中很常見，使得我們的核保、理賠、客戶服務(wù)、法律咨詢等工作很被動。

　　以下便是一個重疾險短期出險的典型例子：

　　客戶xx，女，45歲，2006年1月投保

重大疾病險、附加住院醫(yī)療險，累計風(fēng)險保額12萬，無異常告知。由于年齡及保額不夠核保規(guī)定的體檢和生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，故予以標(biāo)準(zhǔn)體承保。2006年10月客戶報案，以“慢性腎功能衰竭”為由要求全額給付重大疾病保險金，同時提供全套醫(yī)療證明。理賠部門在無法查到該客戶帶病投保有力證據(jù)的情況下只能按條款約定全額給付。

　　(二)、核保技術(shù)力量薄弱和核保規(guī)則制定不合理

　　目前，就風(fēng)險管理技術(shù)水平而言我們與歐美發(fā)達(dá)國家有著不小的差距，特別是核保工作的開展、專業(yè)核保人的培養(yǎng)、核保數(shù)據(jù)與經(jīng)驗的積累等方面仍較薄弱。重疾險的投保審核需要核保人具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)和保險醫(yī)學(xué)知識，如果核保人不具備或欠缺這些知識，就會在重疾險核保中出現(xiàn)誤判、錯判、遺漏有價值信息而導(dǎo)致錯誤或不適的核保結(jié)論，最終影響重疾險短期出險率。

　　如以下這個案例：

　　客戶xx，男。49歲，2005年6月申請投保重疾險風(fēng)險保額50萬，按核保規(guī)則體檢后被確定為糖尿病患者，糖化血紅蛋白10%，顯示血糖控制極其不佳，而且該客戶為重度吸煙者。由于核保員對糖尿病、吸煙和心血管發(fā)病的關(guān)系認(rèn)識不足，不適當(dāng)?shù)赜枰孕》�加費(fèi)承保。然而，2006年9月該客戶因急性大面積心肌梗塞住院，并進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)，申請理賠重疾保險金33萬余元。

　　理論上應(yīng)該拒保的申請，卻因為核保業(yè)務(wù)水平不足而順利承保，并在短期內(nèi)出險，使公司遭受巨額損失，值得我們風(fēng)險管理者的深思。

　　此外，個別公司重疾險核保規(guī)則制定不合理，體檢、生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，致使很多次標(biāo)準(zhǔn)體、甚至拒保體未能通過必要的醫(yī)學(xué)審核而承保，為日后短期出險留下了隱患。

　　(三)、銷售人員的誤導(dǎo)以及重疾險市場的不當(dāng)競爭

　　一些公司對業(yè)務(wù)員培訓(xùn)、講解重疾險的工作做的不到位，或為了搶占市場份額，盲目加大銷售任務(wù)壓力，致使業(yè)務(wù)員在展業(yè)過程中對投保客戶群的健康狀況不加選擇，甚至出現(xiàn)個別業(yè)務(wù)員在

醫(yī)院的就診大廳向患者推銷重疾產(chǎn)品的情況，一些健康狀況不佳、有重大疾病潛在風(fēng)險的客戶由此得以承保；還有極個別業(yè)務(wù)員為了自身利益，共同與客戶隱瞞健康狀況、精心設(shè)計險種及保額以逃避體檢，違反如實(shí)告知的義務(wù)，欺騙公司。所有這些不良的營銷行為不僅可直接導(dǎo)致重疾險短期出險率和賠付率的升高，還違反了保險相關(guān)法規(guī)，危害公司的利益，值得引起我們警惕。

　　(四)、核保部門面臨的壓力

　　核保及其輔助部門理應(yīng)獨(dú)立開展工作而不受其他因素左右。可實(shí)際工作中，個別公司的營銷部門為了保費(fèi)規(guī)模以及各種銷售任務(wù)的達(dá)成，經(jīng)常要求核保做到“寬進(jìn)”，能標(biāo)準(zhǔn)體通過的不要加費(fèi)，能加費(fèi)的不要延期或拒保，這也在一定程度上干擾了核保員的思維，導(dǎo)致核保工作質(zhì)量下降，對重疾險短期出險率產(chǎn)生負(fù)面影響。

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