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　　點(diǎn)擊查看>>“惠民保”特藥專題評析及案例分享（第一期）

導(dǎo)言：從2015年深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險建立試行開始，不知不覺惠民保已經(jīng)走過了紅紅火火的7個年頭。截止2022年底，該產(chǎn)品遍布中國29個省92個地區(qū)235個地級市共計(jì)215款產(chǎn)品超1億人參保，可謂近5年最為現(xiàn)象級的產(chǎn)品。同時，該產(chǎn)品也經(jīng)歷了形態(tài)的不斷迭代升級，從醫(yī)保政策內(nèi)的補(bǔ)充保障延伸到特藥保障和自費(fèi)保障，尤其是作為惠民保產(chǎn)品基本責(zé)任之一的特藥責(zé)任，其目錄的數(shù)量和品種也不斷升級擴(kuò)增，從國內(nèi)抗腫瘤特藥到海外抗腫瘤特藥再到罕見病的治療藥物以及新型療法CAR-T的納入，保障責(zé)任與時俱進(jìn)、日益豐富。為了深入分析惠民保特藥保障的情況，回答社會普遍關(guān)切的問題，新浪財經(jīng)健康保險研究院自2022年起推出了“惠民保特藥評析”專題研究。本篇作為“惠民保特藥專題評析”的第二期，銜接第一期的主題，對第一期文章特藥相關(guān)分析做了更新和補(bǔ)充，對更多熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題進(jìn)行了深入分析。

　　“惠民保”特藥專題評析報告（第二期）

　　本期專題重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)了2022年各地惠民保產(chǎn)品特藥納入品種、分布，比較了惠民保特藥對高發(fā)重疾的覆蓋情況、全國惠民保特藥目錄TOP 50排名情況以及藥品賠付情況，在此基礎(chǔ)上提出了相關(guān)展望及建議。

　　目前，我國基本醫(yī)療保險目錄之外的高額醫(yī)療費(fèi)用仍是重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的巨大隱患，治療重特大疾病、罕見病的特效藥、創(chuàng)新藥部分仍在醫(yī)保目錄之外。惠民保的特藥保障突破了基本醫(yī)療保險“保基本”的限制，在創(chuàng)新藥、高價值藥品方面一定程度上提供了補(bǔ)充保障；同時，與普通商業(yè)健康險相比，惠民保又能夠涵蓋老年人群、非健康人群，更具普適性，有助于提升患者對新特藥及創(chuàng)新療法的可及性。經(jīng)過對截至2022年12月31日各地惠民保的監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，可以發(fā)現(xiàn)以下結(jié)論：

　　一、全國惠民保特藥統(tǒng)計(jì)特征分析

　　1．全國惠民保特藥目錄數(shù)量均值為33個，57%的地區(qū)特藥數(shù)量在11-30個之間。

　　全國215款2022版惠民保中包含特藥保障和特藥目錄的項(xiàng)目有177款，超過八成的惠民保產(chǎn)品中都含有特藥的保障內(nèi)容。在國內(nèi)特藥的保障中，而絕大多數(shù)惠民保產(chǎn)品的特藥數(shù)量基本是在11-30個之間，這個區(qū)間的占比達(dá)到整體的57%左右（見表1），值得一提的是特藥總數(shù)超過40種的占比較2021年前大幅上升，這個區(qū)間占整體的21.5%左右。在對國內(nèi)特藥數(shù)量進(jìn)行切尾平均統(tǒng)計(jì)后，發(fā)現(xiàn)全國特藥數(shù)量的均值為33個，較2021年度均值增加11個。目前共有58個惠民保產(chǎn)品的特藥數(shù)量達(dá)到均值的水平。

　　從地域角度來看，這58個惠民保覆蓋區(qū)域?yàn)?個直轄市（北京、重慶及天津），9個全省（湖南、海南、內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北、陜西、廣東、山東、山西、安徽）及51個地級市，其中屬廣東、山東、浙江的城市數(shù)量最多，分別占到了51個地級市中的18%、16%及10%左右。

　　2．特藥定價成本在惠民保價格中占比較低，絕大部分產(chǎn)品的特藥平均凈費(fèi)占總凈費(fèi)約15%。

　　通過對百余款保障特藥的惠民保產(chǎn)品進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，惠民保所包含的特藥數(shù)量與產(chǎn)品的定價（籌資水平）基本不相關(guān)；特藥在11-30個藥品數(shù)量的產(chǎn)品分段中，平均凈費(fèi)占總凈費(fèi)約15%，且特藥數(shù)量特藥凈費(fèi)成本呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)性；特藥在30個藥品數(shù)量以上的分段中，特藥數(shù)量特藥凈費(fèi)成本呈現(xiàn)弱相關(guān)性，凈費(fèi)成本最高不超過總凈費(fèi)的20%。同時，惠民保針對特藥責(zé)任的賠償限額和給付比例，與產(chǎn)品價格同樣呈現(xiàn)弱相關(guān)性特征，體現(xiàn)了特藥在惠民保總體價格因素中的影響程度較低（見圖1）。

3. 半數(shù)以上產(chǎn)品特藥責(zé)任可保可賠，健康體與帶病體差異化賠付已成定勢。

　　2022年超50%的惠民保產(chǎn)品特藥責(zé)任涵蓋既往癥人群可保可賠，較2021年有所提升，可保可賠產(chǎn)品定價均在110元左右。在賠付比例方面，七成產(chǎn)品對于特藥責(zé)任設(shè)定了70%及以上的給付比例，其中，約20%的產(chǎn)品給付比例為70%-75%、約37%的產(chǎn)品給付比例為80%-85%；僅有極少數(shù)產(chǎn)品設(shè)定了100%的賠付比例。在免賠額方面，不同于一般住院醫(yī)療責(zé)任2萬元左右免賠額的設(shè)置，約四成的產(chǎn)品對特藥責(zé)任實(shí)行“0免賠”。另外，約20%的產(chǎn)品實(shí)行與其他保障內(nèi)容共享免賠額的模式，即將特藥責(zé)任和一般住院醫(yī)療責(zé)任的免賠額打包在一起，以降低特藥的保障門檻，除此之外，仍有40%的產(chǎn)品在特藥責(zé)任上單獨(dú)設(shè)置了免賠額。

　　對于有既往癥的患者是否可賠也是衡量惠民保實(shí)際保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前共有117個惠民保產(chǎn)品針對特藥的既往癥進(jìn)行賠付，占177個惠民保的66%左右，雖然較去年比例提升11%，但特藥既往癥賠付比例仍不高，說明部分產(chǎn)品對于患有既往癥的被保險人依然采取謹(jǐn)慎態(tài)度。而開放既往癥賠付的產(chǎn)品中絕大部分都對有無既往癥的患者采取了差異賠付的標(biāo)準(zhǔn)，2023年新推出惠民保產(chǎn)品中，例如陜西全民健康保、冀安保、晉康保、貴惠保等都對于有無既往癥的群體進(jìn)行了給付比例的區(qū)分，健康體與帶病體差異化賠付已成定勢。

　　僅有小部分既往癥可保可賠的惠民保產(chǎn)品對于特藥保障的賠付比例不設(shè)區(qū)分（即既往癥患者與無既往癥人群享受同等報銷比例），但此類產(chǎn)品往往政府參與程度高、價格相對較高、參保率高等特點(diǎn)，例如杭州西湖益聯(lián)保（浙江）、南太湖健康保（浙江）、濱州醫(yī)惠保（山東）等。可以看出，放開特藥責(zé)任既往癥的賠付，需要在價格和賠付比例上作出相應(yīng)調(diào)整以控制大額支出，而醫(yī)保局等相關(guān)部門的積極參與有助于提升參保率，從而提升產(chǎn)品的風(fēng)險共濟(jì)能力。

　　二、惠民保特藥品種分析

　　1．各地惠民保特藥目錄涵蓋品種以治療腫瘤為主，與2021年相比越來越多惠民保產(chǎn)品目錄加入了罕見病藥品及CAR-T藥品。

　　統(tǒng)計(jì)顯示，惠民保納入數(shù)量排名前十的藥品均為治療腫瘤的藥品。其中，歐狄沃（納武利尤單抗）、英飛凡（度伐利尤單抗）、愛博新（哌柏西利膠囊）和赫塞萊（恩美曲妥珠單抗）是惠民保特藥目錄最青睞的四種藥品。在國產(chǎn)創(chuàng)新藥方面，擎樂（瑞派替尼片）、普吉華（普拉替尼）、倍利妥（注射用貝林妥歐單抗）是納入最多的三個產(chǎn)品，在有特藥保障范圍的177款惠民保中占比分別達(dá)到64%、63%和56%。從惠民保特藥總體納入趨勢來看，國產(chǎn)創(chuàng)新藥占比越來越高，占2022年TOP50中的45%左右。在罕見病藥物方面，總體來看，相比2021年納入的藥品有所增加，截止到12/31共有35個惠民保產(chǎn)品納入罕見病藥品，如河北普惠保、夏都惠民保、龍江惠民保、雁城惠民保等2022年新產(chǎn)品都納入了罕見病藥，后續(xù)是否會有更多罕見病藥物納入惠民保的保障范圍內(nèi)值得關(guān)注。

*統(tǒng)計(jì)基于公開數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)維度為2022年投保及在保狀態(tài)的惠民保產(chǎn)品

　　2．惠民保特藥基本同步創(chuàng)新品種上市速度，在較大程度上體現(xiàn)了基本醫(yī)保范圍之外的補(bǔ)充保障作用。

　　通過盤點(diǎn)和統(tǒng)計(jì)在2022年新獲批上市的腫瘤新藥及罕見病用藥在惠民保中的納入情況，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的新特藥都已經(jīng)納入到了惠民保的保障范圍中，在較大程度上體現(xiàn)了在基本醫(yī)保范圍之外的補(bǔ)充保障作用。在2021-2022年新獲批上市的新藥中，治療胃腸間質(zhì)瘤的瑞派替尼為近2年新獲批上市產(chǎn)品納入惠民保數(shù)量的榜首，2021年獲批的倍利妥從原來納入惠民保數(shù)量的第31名，提升到了12名，說明惠民保特藥基本同步創(chuàng)新品種上市速度，在較大程度上體現(xiàn)了基本醫(yī)保范圍之外的補(bǔ)充保障作用總體來看，更多的創(chuàng)新藥能夠及時有效的惠及更多的患者，減輕治療所需的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時也能為患者帶來更優(yōu)的治療方案。

　　*數(shù)據(jù)來源于國家藥品監(jiān)督管理局及公開數(shù)據(jù)

3. 惠民保特藥賠付TOP10藥品集中度超八成，創(chuàng)新藥可及性有效提升。

　　統(tǒng)計(jì)顯示，賠付金額Top 10的產(chǎn)品分別為可瑞達(dá)（帕博麗珠單抗）、愛普盾（腫瘤電場治療）、英飛凡（度伐利尤單抗注射液）、普吉華（普拉替尼）、歐狄沃（納武利尤單抗注射液）、泰圣奇（阿替利珠單抗注射液）、法布贊（注射用阿加糖酶β）、愛博新（哌柏西利膠囊）、唯可來（維奈克拉片）和奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）和愛普盾（腫瘤電場治療），占總賠付金額的82.3%，其中Top5占的總賠付金額的59.2%。從理賠金額的前10位特藥排名看，其中有7種藥品是全國惠民保目錄納入前10位的藥品。值得關(guān)注的是CAR-T藥物奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）雖然在納入惠民保總數(shù)上未進(jìn)入TOP10，但由于藥物單價高，且越來越多的惠民保產(chǎn)品將CAR-T藥物納入惠民保責(zé)任中，因此賠付總金額也進(jìn)入了TOP10，除此以外罕見病藥品法布贊（注射用阿加糖酶β）也進(jìn)入了賠付TOP10。

　　由于創(chuàng)新藥的可及性主要取決于兩方面：一方面是臨床醫(yī)生是否了解新藥、是否認(rèn)可藥品的臨床價值以及在此基礎(chǔ)上開出適宜的處方行為；另一方面則是患者的經(jīng)濟(jì)條件是否能夠負(fù)擔(dān)得起治療費(fèi)用。惠民保的出現(xiàn)在一定程度上幫助患者提升了支付能力，從而能夠獲得更好的治療方式和治療藥品。通過該排名我們不難發(fā)現(xiàn)，目前這些特藥是倍受臨床醫(yī)生青睞和使用的產(chǎn)品，并且從理賠占比看也具有較高的集中度，因此，通過惠民保的保障功能，切實(shí)提升了患者的用藥可及性。

　　三、惠民保的特藥目錄合理性分析

　　1．特藥目錄中的藥品分布與治療癌癥疾病的匹配度較高，但在不同癌癥病種中的占比結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化。

　　根據(jù)2022年3月國家癌癥中心發(fā)布的《2022年全國癌癥報告》，2016年我國新發(fā)癌癥患者共計(jì)406.4萬，其中肺癌、結(jié)直腸癌及胃癌為新發(fā)病例的前三位，在新發(fā)患者中占比分別為20.4%、10%及9.8%。為了更直觀地評估惠民保中收錄的特藥目錄及適應(yīng)癥分布，本文統(tǒng)計(jì)了截至2022年底各地惠民保產(chǎn)品中的疾病適應(yīng)癥數(shù)量，計(jì)算每種疾病在特藥目錄中癌癥藥品的占比。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，惠民保特藥目錄中，肺癌、乳腺癌及淋巴癌的治療藥品占比較高，占比分別為23.6%、12.1%及10.2%，可以說當(dāng)前惠民保中特藥目錄高度集中在這三類疾病中。那么在惠民保中的特藥疾病占比是否合理呢？在《2022年全國癌癥報告》中肺癌新發(fā)患者占比20.4%，而在特藥目錄中治療肺癌的特藥產(chǎn)品占所有治療癌癥藥物的23.6%，比肺癌新發(fā)患者比例略高。其他在目錄中占比較高的癌癥病種如乳腺癌、淋巴瘤、白血病、前列腺癌相較《2022年全國癌癥報告》中的數(shù)據(jù)來看，占比也略高。反之，結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、甲狀腺癌、宮頸癌、腦瘤等疾病在特藥目錄中的占比較之《2022年全國癌癥報告》中數(shù)據(jù)較低。由此可見，惠民保特藥目錄在不同病種中的占比結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化。當(dāng)然，由于不同疾病適應(yīng)癥和不同藥品、不同治療方案所產(chǎn)生的治療費(fèi)用本身也具有很大的差異性，因此，如何科學(xué)合理地設(shè)置特藥目錄藥品結(jié)構(gòu)值得進(jìn)一步深入研究。

　　2．惠民保特藥目錄與國家醫(yī)保藥品目錄差異性較高，醫(yī)保外補(bǔ)充保障作用明顯，但仍需建立良好的醫(yī)保目錄聯(lián)動調(diào)整機(jī)制以便更好地銜接基本醫(yī)保。

　　通過分別選取惠民保目錄納入TOP50藥品和實(shí)際賠付金額TOP50的特藥品種，與2022年施行的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險 藥品目錄（2021版）》（以下簡稱“醫(yī)保目錄”）進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)：在2022年各地納入惠民保特藥目錄的TOP50個藥品中，在不區(qū)分適應(yīng)癥條件下，僅有7個藥品與醫(yī)保目錄重疊，重疊率為14%，反映了絕大部分地區(qū)惠民保目錄在藥品遴選過程中充分考慮了與醫(yī)保目錄的補(bǔ)充與銜接，重點(diǎn)發(fā)揮醫(yī)保目錄外的自費(fèi)保障功能；在2022年惠民保賠付TOP50的藥品中，共有10種特藥與醫(yī)保目錄內(nèi)藥品重合，重合率占20%，其賠付金額在top50特藥總賠付金額中所占比例約為2.5%。綜合來看，無論是納入數(shù)量還是賠付金額，醫(yī)保目錄內(nèi)的特藥占比都較小，體現(xiàn)了惠民保特藥責(zé)任對醫(yī)保外的補(bǔ)充作用。盡管如此，惠民保特藥目錄仍需建立良好的醫(yī)保目錄聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，以更好地與醫(yī)保待遇銜接。

　　即便存在與醫(yī)保目錄藥品重疊的情況，但從實(shí)際賠付的藥品來看，依然能夠起到進(jìn)一步降低患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用。以“帕捷特（帕妥珠單抗）”為例，藥物未進(jìn)醫(yī)保目錄時定價為1.8萬元/盒，在2022年跟隨國談進(jìn)入醫(yī)保之后，價格調(diào)整為4955元/盒，降幅高達(dá)73%。該藥物全療程約為18個周期（每3周一個周期，時間共約1年；首次需用藥2支，所以是19支）。若按照醫(yī)保報銷比例為70%來計(jì)算，一個治療周期，患者需個人承擔(dān)的藥費(fèi)約為：4955元/盒*（1-70%）*19=28243.5元。假設(shè)惠民保特藥責(zé)任為0免賠、報銷比例為70%，則患者能夠通過惠民保再次獲得28243.5元*70%=19770.45元的報銷金額。患者自行承擔(dān)的藥品費(fèi)用比例僅約為10%【（1-70%）*（1-70%）=9%】，接近發(fā)達(dá)國家患者自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用成本。

　　3．罕見病用藥在惠民保TOP50特藥賠付金額中占比已達(dá)7.5%，成為惠民保可持續(xù)運(yùn)行不可忽視的影響因素之一。

　　由于多方面原因，我國罕見病患者常常面臨無藥可用或有藥買不起的情況，患者需要承受生理和經(jīng)濟(jì)方面的雙重負(fù)擔(dān)。因此很多省市將罕見病用藥納入到惠民保的特保目錄當(dāng)中，以減輕患者負(fù)擔(dān)。然而，由于罕見病患者對應(yīng)治療藥品具有需求剛性、用藥周期長（多終身用藥）、疾病進(jìn)程不可逆等特點(diǎn)，因此一旦經(jīng)診斷需要使用特定藥品，往往理賠金額巨大。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，惠民保目錄中的罕見病用藥在賠付金額TOP50藥品中的占比達(dá)到7.5%，主要病種涉及法布雷病、肺動脈高壓、黏多糖貯積癥II型等。對此，應(yīng)深入分析罕見病用藥對惠民保可持續(xù)運(yùn)行的影響，合理審慎地納入更多罕見病藥品。

　　四、惠民保的特藥目錄展望及建議

　　1．特藥目錄是惠民保產(chǎn)品發(fā)揮醫(yī)保外補(bǔ)充保障作用、鏈接醫(yī)療服務(wù)供方、上游醫(yī)療要素市場的重要形式，建議將其統(tǒng)一成為惠民保產(chǎn)品的“標(biāo)配”責(zé)任并逐步統(tǒng)一產(chǎn)品形態(tài)，未設(shè)置的地區(qū)建議積極增設(shè)特藥目錄。

　　從商業(yè)健康險行業(yè)角度看，惠民保之所以成為國內(nèi)第一個真正意義上鏈接醫(yī)療服務(wù)供方、上游醫(yī)療要素市場的商業(yè)健康保險，正是基于其獨(dú)有的特藥賠付責(zé)任，使之成為商保支付方力量形成的開端。由于惠民保在發(fā)展初期主要定位于補(bǔ)充基本醫(yī)保、降低高額醫(yī)療費(fèi)用，而設(shè)置特藥目錄有助于精準(zhǔn)覆蓋醫(yī)保外的高價值創(chuàng)新藥、高品質(zhì)耗材等患者所需的治療品種，同時也有助于改變商業(yè)健康險粗放管理、專業(yè)化程度不足的現(xiàn)狀，強(qiáng)化商業(yè)健康險與醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展的底層基礎(chǔ)，拓展惠民保產(chǎn)品不斷升級迭代的空間，促進(jìn)真正意義上大人群健康險業(yè)態(tài)的形成。因此，建議尚未設(shè)置惠民保特藥目錄的地區(qū)積極調(diào)整產(chǎn)品形態(tài)，增加特藥保障責(zé)任，設(shè)置科學(xué)合理的特藥目錄或清單。對于已有特藥保障責(zé)任的產(chǎn)品或地區(qū)，應(yīng)定期回溯特藥賠付數(shù)據(jù)，對于特藥賠付率過低的地區(qū)，建議應(yīng)本著“保本微利”的原則，在新保單年度下調(diào)免賠額或上調(diào)報銷比例。總體上看，絕大多數(shù)地區(qū)的特藥保障責(zé)任在0免賠、健康體70%和既往癥30%的賠付比例下能夠保持健康可持續(xù)經(jīng)營。 

　　2．倡導(dǎo)科學(xué)制定惠民保特藥目錄，引入臨床、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估、保險精算等多方評價體系，通過公平、公正、公開、透明的論證機(jī)制，充分、合理、審慎地遴選或調(diào)整特藥目錄。

　　惠民保是不同于一般商業(yè)健康險的產(chǎn)品，其普惠性和廣泛性決定了在涉及到多方利益的環(huán)節(jié)上必須本著公平、公正、公開、透明的原則去開展。單就惠民保特藥目錄來看，亟待建立一套具有公信度、多方參與、可操作強(qiáng)的模式。為此，建議開展惠民保的各地主體，尤其是主承保機(jī)構(gòu)要提高專業(yè)性和規(guī)范化意識，發(fā)揮定價方和責(zé)任承擔(dān)方的作用，積極引入臨床、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估、保險精算等多方評價體系，通過充分、有效的論證，科學(xué)、合理、審慎地遴選或調(diào)整特藥目錄。由于當(dāng)前商業(yè)健康險承保機(jī)構(gòu)普遍對于醫(yī)藥服務(wù)端缺乏了解與協(xié)同，因此建議積極發(fā)揮專業(yè)社會組織的作用，通過“內(nèi)行帶外行”，解決信息不對稱、專業(yè)不對等的問題，樹立行業(yè)自律，進(jìn)而構(gòu)建以平等協(xié)商為基礎(chǔ)、市場博弈為遵循的共同規(guī)則，并建立新的評價體系和專業(yè)支持體系，從而實(shí)現(xiàn)多方共治、有序運(yùn)轉(zhuǎn)的新格局。

　　3．嘗試引入創(chuàng)新支付模式，破解惠民保“死亡螺旋”難題，用藥品福利計(jì)劃、專病險或帶病體保險承接既往癥人群持續(xù)用藥或治療的需求。

　　惠民保的革命性創(chuàng)新在于開創(chuàng)了中國商業(yè)健康險的大人群風(fēng)險共濟(jì)模式，與此同時，自愿原則所帶來的逆選擇風(fēng)險也如影隨形，健康人群不能確保持續(xù)增長，但患病人群卻會不斷積累，如何破解惠民保“死亡螺旋”始終是各方高度關(guān)注和擔(dān)憂的問題。由于惠民保的“普惠性”定位，需要在考慮風(fēng)險管理的同時，滿足患病人群持續(xù)治療和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的需求，尤其對于觸發(fā)特藥賠付風(fēng)險的患者來說，所需支付的藥品費(fèi)用較高、周期較長，容易快速聚集形成長期風(fēng)險，因此，建議嘗試引入創(chuàng)新支付模式，用藥品福利計(jì)劃、專病險或帶病體保險以及藥品慈善補(bǔ)充承接既往癥人群持續(xù)用藥或治療的需求，同時，嚴(yán)格限制惠民保對既往癥人群的支付比例（如30%）。由于創(chuàng)新支付方式是針對藥品與疾病特點(diǎn)專門定制的，其中可以包括一些特殊的定價方式，如按量折扣、按適應(yīng)癥定價、基于療效支付、與服務(wù)捆綁等支付模式，有助于進(jìn)一步解決患者支付困難，同時也能夠減緩惠民保中患病人群長期風(fēng)險的積累。

　　4．商業(yè)健康險基礎(chǔ)能力亟待提升，建議充分結(jié)合基本醫(yī)保的管理邏輯，發(fā)揮行業(yè)組織及科技企業(yè)的力量，加快推動商業(yè)健康險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)、系統(tǒng)等短板弱項(xiàng)的建設(shè)。

　　惠民保的在短短的幾年內(nèi)覆蓋了超1億人口，成為各方都高度關(guān)注的民生工作。然而，商業(yè)健康險行業(yè)整體落后的管理基礎(chǔ)不利于普惠健康險的高質(zhì)量發(fā)展，亟待主管部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)及行業(yè)共同推動，深入調(diào)查研究，著眼大數(shù)據(jù)風(fēng)控和支付方特點(diǎn)，充分結(jié)合基本醫(yī)保數(shù)據(jù)與系統(tǒng)管理邏輯，發(fā)揮行業(yè)組織及科技企業(yè)的力量，做好規(guī)劃、分步實(shí)施、攻堅(jiān)克難，盡快盡早建立起商業(yè)健康險的基礎(chǔ)平臺。為此，建議率先從惠民保數(shù)據(jù)平臺建設(shè)入手，即便是在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)條件尚未準(zhǔn)備好之前，也需要及早建立一整套承保、理賠數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)字段、口徑和上報機(jī)制，敦促行業(yè)提升惠民保數(shù)據(jù)管理的顆粒度，否則，時間拖得越久，欠的賬就越多，后期調(diào)整的難度就越大。同時，建議在提高數(shù)據(jù)管理的基礎(chǔ)上，比照證券基金業(yè)，由行業(yè)協(xié)會建立統(tǒng)一的惠民保信息披露機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上，建議以相對集中的信息系統(tǒng)平臺為切入點(diǎn)，如中國銀保信、上海保險交易所、鎂信、圓心等行業(yè)科技企業(yè)，通過政府和社會組織等多方力量，建立廣泛的院內(nèi)、院外醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)普惠健康險在醫(yī)院或藥房終端的數(shù)字化、信息化和智能化全流程服務(wù)，改變商業(yè)健康險傳統(tǒng)低效的票據(jù)審核理賠作業(yè)邏輯和方式，為實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康險大數(shù)據(jù)風(fēng)控和精細(xì)化管理做出樣板。

　　研究團(tuán)隊(duì)： 

　　首席研究員：嚴(yán)霄，研究領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)保政策、普惠健康險、藥品福利等。

　　特約研究員：常文靜，研究領(lǐng)域?yàn)榻】惦U市場研究、創(chuàng)新支付等。

　　特約研究員：楊蒙，健康險數(shù)據(jù)治理、團(tuán)體健康險實(shí)務(wù)研究等。

　　聲明： 本系列文章研究數(shù)據(jù)主要來源于《全國惠民保特藥目錄查詢庫》資源，解釋權(quán)歸屬新浪財經(jīng)健康保險研究院。新浪健康保險研究院所刊載內(nèi)容之知識產(chǎn)權(quán)為新浪健康保險研究院及相關(guān)權(quán)利人專屬所有或持有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制及建立鏡像等任何使用。網(wǎng)站、公眾號等轉(zhuǎn)載請聯(lián)系授權(quán)。

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責(zé)任編輯：王進(jìn)和