| 農村合作醫(yī)療制度爭議 | |||||||||||||
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| http://whmsebhyy.com 2004年05月21日 17:08 《財經》雜志 | |||||||||||||
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靠自愿還是強制參加？保大病還是保小病？由政府還是由市場主導？ □ 本刊實習記者 常紅曉／文 關于中國合作醫(yī)療的運作模式，目前主要在三個問題上存在爭議：一是籌資，是靠農民自愿還是強制參加；二是醫(yī)療補助，是保大病還是保小病；三是由政府主導還是由市場
自愿還是強制 目前中央政策強調要堅決貫徹農民自愿的原則。但是要堅持“自愿”，就需要做大量的動員和宣傳工作。如今基層政府在農民心中的威信不高，使得說服成本加大。農民有很多顧慮，擔心生病得不到補助，擔心資金被挪用，擔心小病不能受益，這都會降低參保率。 合作醫(yī)療作為一種互助救濟制度，也適用保險上的“大數原則”，即參加的人越多，保障水平越高；參保率越高，農民受益的面越大。過去各地的農村醫(yī)保試點多以鄉(xiāng)或村為單位，保障水平就很低。這次推行的合作醫(yī)療強調要以縣為單位統(tǒng)籌資金。如果參保的農民多，基金的“蛋糕”就相對較大。 在自愿模式下，還會出現“逆向選擇”，即愿意參加的都是有醫(yī)療需求的，而健康的、年輕的人就不愿意參加。這樣會導致基金支付風險。 但是，如果強制參加，受制于當前體制和基層干部素質，決策者擔心會背離保障農民健康的初衷。 不過，一些試點地方在執(zhí)行中央政策的時候，也有一些變通，比如實行“政府指導下的自愿”，要求必須“全村參加、全家參加”等。這是因為通過強制，用制度建設來約束利益各方，農民參保率較高，可以做大“基金”蛋糕，擴大報銷范圍，提高報銷比例。強制參保還有相對穩(wěn)定的籌資途徑，比如通過稅收部門收取，可以提高籌資效率，降低籌資成本。 “保大”還是“保小” 在合作醫(yī)療基金的報銷方案設計上，到底以“大病統(tǒng)籌為主”還是以保小病為主，這兩個路徑選擇導致農民不同的參與度。 如果以保大病為主，那么受益的人比較少，而補助額比較高，相對而言可以緩解因病致貧的問題。但是由于受益的人少，沒有生大病的人覺得自己交錢沒有受益，可能降低其繼續(xù)參保的積極性。 如果以保小病為主，受益的人較多，會刺激農民參保的積極性。但對于因大病住院的參保者而言，得到的補助則是杯水車薪，不能有效地起到保障作用。這是一個兩難選擇。 中國目前實行大病統(tǒng)籌，以保大病為主，適當兼顧小病。一般的界定是，住院就是大病，門診就是小病。至于慢性病和血液透析等醫(yī)療消費，一般是可以累計計算，定期報銷一定比例。 世界衛(wèi)生組織最近的一份報告指出：由于患大病的概率相對較低(1998年和2003年兩次全國衛(wèi)生服務調查顯示，每年僅有3%～4%的農村人口住院治療)，對于患了大病并享受了部分醫(yī)療費用補償的參保人員來說，其滿意度無疑會提高。但對于絕大多數人來說，得了病而不需要住院治療，就無法得到來自制度的保障。這個問題直接影響農民對合作醫(yī)療的積極性。 政府主導還是市場主導 目前的農村合作醫(yī)療，是政府主導型的。各級政府不僅給每個參保農民20元補助，而且合作醫(yī)療管理機構也是由政府組織建立，其管理和運作成本完全由政府支付。同時，政府也投入了政府信用，籌資的效率才有所提高。有專家估計，如果完全靠農民自愿，參保率可能不會超過50%。 但是在提供公共服務上，政府的效率顯然比市場組織要低。一些專家提出，合作醫(yī)療可以借鑒商業(yè)保險的一些成功做法。比如在完成籌資后，其管理和運行由保險公司代理，保險公司有專門的人員和專業(yè)知識，可以精確地降低成本，加強對合作醫(yī)療機構的監(jiān)督，減少醫(yī)療機構的牟利機會。同時，每年可以根據其管理業(yè)績從合作醫(yī)療基金中給予一定比例的管理費。保險公司從管理合作醫(yī)療中沒有盈利，但是通過參與合作醫(yī)療，掌握了大量農民的資料，可以幫助其開拓當地的農村保險市場。但是也有專家反對商業(yè)保險公司參與合作醫(yī)療，認為商業(yè)保險公司以利益最大化為目標，不可能管理好農民的合作醫(yī)療基金。-
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