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　　農(nóng)村合作醫(yī)療制度爭議

　　籌資成本高、農(nóng)民受益少、管理不規(guī)范，成為農(nóng)村合作醫(yī)療進一步推進的主要障礙

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　　□ 本刊實習記者 常紅曉／文

　　試點暫緩擴大

　　“五一”前后，河南省武陟縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室(以下簡稱“合管辦”)常務(wù)副主任趙中方一直忙著重新算一筆賬。這筆賬怎么算，將直接決定武陟全縣農(nóng)民的大病醫(yī)療費的報銷額。

　　舊賬新算，聯(lián)系著農(nóng)村合作醫(yī)療試點的發(fā)展變化。2003年9月1日，武陟縣作為河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點縣正式啟動試點。今年4月15日，新華社全文播發(fā)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部委《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》。文件明確要求各地“2004年原則上不再擴大試點數(shù)量”，且還要求原有的試點“切實加強組織管理”，“不斷調(diào)整和完善試點方案”。

　　記者了解到，根據(jù)中央的決定，河南省原擬在2004年增加25個試點縣的計劃已經(jīng)暫停。“目前主要是把現(xiàn)有的25個試點縣搞扎實，確保成功。”據(jù)河南省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)生與婦幼保健處戴能光向記者介紹，河南省25個試點縣中，大病補助比例偏低是一個突出問題。因此，各試點縣的方案目前已經(jīng)調(diào)整或面臨調(diào)整。

　　《意見》指出，停止擴大試點的原因是，在各地的試點中發(fā)現(xiàn)了一些問題。

　　趙中方此番重新算賬，亦是與此有關(guān)。盡管武陟縣的試點工作在全國也還相當不錯，但存在的突出問題是合作醫(yī)療基金沉淀較多，農(nóng)民受益面過小。記者與趙中方聯(lián)系時，他正在鄉(xiāng)下搞調(diào)研，為下一步調(diào)整合作醫(yī)療報銷方案等工作做些準備。“我們正在研究調(diào)整合作醫(yī)療的報銷方案，主要是提高農(nóng)民的報銷比例，擴大報銷范圍。”趙對記者說。

　　與武陟一樣，全國其他地方的農(nóng)村合作醫(yī)療試點都面臨著類似的深層矛盾和體制困境。國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部委對于農(nóng)村合作醫(yī)療試點的《意見》，傳達出的重要信息是：在這些問題沒有解決之前，2004年暫停擴大試點。這意味著改革的節(jié)奏有了重要的調(diào)整。

　　擴大試點之憂

　　武陟縣西陶鎮(zhèn)農(nóng)民楊長路是該縣大病統(tǒng)籌基金第一個最大的受益者。去年8月底，楊交了10元錢，參加縣里的合作醫(yī)療。恰恰在合作醫(yī)療2003年9月1日啟動那天，他施行了心臟手術(shù)，共計花費7.1萬元。

　　如果按照報銷方案，楊長路可報銷數(shù)萬元。但是武陟縣合作醫(yī)療報銷辦法有一個規(guī)定：合作醫(yī)療基金補助，最高限額是4500元。最后，他報銷了4500元。

　　面對10元換4500元的驚喜，楊給縣“合管辦”送了一面錦旗，盡管與7萬多醫(yī)療費相比，4500元的報銷額顯然是太低了。

　　事實上，“合管辦”并非沒有錢。武陟縣全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，368個行政村，人口64萬，其中農(nóng)業(yè)人口58萬。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民36.1萬人，占全縣農(nóng)業(yè)人口的62%。此次合作醫(yī)療試點中，農(nóng)民每個人交10元，省、市、縣財政給參保農(nóng)民配套10元，中央財政按照參保人數(shù)給每個農(nóng)民拿10元錢。據(jù)武陟縣“合管辦”統(tǒng)計，截至5月11日，八個月時間，該縣累計支付醫(yī)療補助408.9萬元，只占全縣2003年度合作醫(yī)療基金的43%。試點是以一年為單位，目前時間過了三分之二，但是合作醫(yī)療基金支付還不足一半。享受住院補助的農(nóng)民共計4916人，只占全縣參保農(nóng)民人數(shù)的1.36%。盡管有25.1萬農(nóng)民享受到門診補助，占參保人數(shù)的近70%，但人均補助只有7元錢。

　　各地農(nóng)村醫(yī)療試點方案的大原則均根據(jù)2003年初國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門的文件制定。據(jù)規(guī)定，中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行多方籌資、互助共濟的模式。即農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，以縣為單位統(tǒng)籌合作醫(yī)療基金。中央財政按照參保人數(shù)每年給中西部省份農(nóng)民每人10元補助，省市縣三級財政按比例給農(nóng)民拿出10元，農(nóng)民自己拿10元。30元合作醫(yī)療基金分成兩塊，一塊是家庭賬戶，占比例較小，一般低于10元，農(nóng)民門診看病時可以直接支付；另一塊是大病統(tǒng)籌基金，主要用于住院補助，農(nóng)民只有在住院時才能按一定比例報銷。

　　至于發(fā)達地區(qū)省份，主要由地方政府出資，實施模式與中西部地區(qū)大同小異。　

　　然而，也許是因為當初的文件對于報銷比例等細節(jié)沒有硬性的規(guī)定，在具體操作過程中，農(nóng)民所能得到的好處大打折扣。“個別縣半年過去了，基金僅僅支付20%，80%都沉淀下來。”衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所副所長王祿生對記者說，“有的地方領(lǐng)導在確定報銷方案時，有意降低報銷比例，套取中央資金，合作醫(yī)療成了‘釣魚工程’，背離了中央補助農(nóng)民的初衷。”

　　對于基層政府，這筆錢數(shù)額不菲。不少專家認為，如果缺乏完善的監(jiān)督機制，這些資金被挪用的可能性很大。

　　這也許可以解釋為什么各地爭相擴大試點。衛(wèi)生部合作醫(yī)療處處長聶春雷告訴記者：“現(xiàn)在的突出問題是不少地方盲目追求參保覆蓋率，目的是從中央財政多拿補貼。” 王祿生更是直言，有些地方領(lǐng)導搞合作醫(yī)療動機可疑。“有的地方領(lǐng)導認為，既然農(nóng)民參加合作醫(yī)療中央給錢，那就不要白不要，就爭著搞試點。”他說。

　　王祿生透露，2003年各地上報的試點縣數(shù)額大大超過原先的估計。據(jù)悉，河南省在去年9月初只有18個試點縣，但到11月初又增加7個，達到25個，覆蓋農(nóng)村人口1197萬，一個省占全國總參保人數(shù)的1/9還多。

　　記者了解到，專家們對合作醫(yī)療試點盲目擴大極為擔憂，一致的意見是“寧肯慢一些，也要穩(wěn)一點”。在去年底召開的專家座談會上，中央高層采納了這個意見。

　　籌資死結(jié)

　　有專家指出，財政約束是合作醫(yī)療成敗的關(guān)鍵。在“吃飯財政”的現(xiàn)狀下，只有通過立法才能保證省、市、縣三級政府合作醫(yī)療出資的支出剛性和出資比例。

　　目前的合作醫(yī)療要求農(nóng)民自愿參加，結(jié)果導致籌資成本很高。河南省武陟縣合管辦副主任趙中方說：“為了搞合作醫(yī)療，全縣各級干部出動，衛(wèi)生局全體干部包鄉(xiāng)鎮(zhèn)包村干了一個月，印發(fā)了15萬份宣傳單，在電視上大加宣傳，費了很大勁才達到62%。”

　　據(jù)王祿生估計，試點縣的籌資成本大約要占到合作醫(yī)療基金的30%以上。長期保持如此高的籌資成本，持續(xù)下去相當困難。

　　一些基層干部為追求政績，強迫農(nóng)民參加合作醫(yī)療；有的向鄉(xiāng)村干部搞任務(wù)包干、農(nóng)戶攤派。也許正是這個原因，中央領(lǐng)導和有關(guān)文件一直強調(diào)要“堅決貫徹農(nóng)民自愿參加的原則”。

　　為了減少籌資成本，4月15日公布的《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》指出：“要改進農(nóng)民個人繳費收繳方式，可在農(nóng)民自愿參加并簽約承諾的前提下，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))農(nóng)稅或財稅部門一次性代收，開具由省級財稅部門統(tǒng)一印制的專用收據(jù)；也可采取其他符合農(nóng)民意愿的繳費方式。”

　　鄭州大學公共衛(wèi)生學院副教授田慶豐指出：“這次文件還是開了一個口子。但是今后農(nóng)業(yè)稅取消了，這個錢怎么收，目前還沒有好辦法。”

　　管理的困惑

　　合作醫(yī)療基金的有效運作和管理也是很大的問題。如合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費短缺、沒有建立有效的基金監(jiān)督機制，計算機信息處理系統(tǒng)不統(tǒng)一、財務(wù)管理和會計制度不完善、缺乏專業(yè)的管理隊伍等。

　　王祿生告訴記者：“2003年，全國有304個合作醫(yī)療試點縣，但衛(wèi)生部卻沒有辦法拿出一個全國合作醫(yī)療的統(tǒng)計報表，這主要是因為各縣的統(tǒng)計不統(tǒng)一，不規(guī)范，各種項目、會計科目不一致，導致沒有辦法合計。”

　　合作醫(yī)療是一種制度創(chuàng)新，但現(xiàn)實是，全國范圍內(nèi)合作醫(yī)療的機構(gòu)、人員、制度都不完善，加上真正懂行的醫(yī)療衛(wèi)生專家少，基層財政困難和干部素質(zhì)低下，使得運作難度大大加劇。

　　記者對基層試點縣的采訪發(fā)現(xiàn)，在相當多的試點縣，合作醫(yī)療管理機構(gòu)辦公經(jīng)費不到位，有的縣給了，有的縣沒給，有的給的很少。“‘合管辦’的經(jīng)費是個很大的問題，國家規(guī)定不能從基金中支出，地方財政又沒有穩(wěn)定的撥款機制，撥多少只是取決于領(lǐng)導的重視程度。好多地方都是衛(wèi)生局墊支，各縣衛(wèi)生局怨聲載道。這個問題需要高層政府出面，統(tǒng)籌安排解決。” 鄭州大學公共衛(wèi)生學院副教授田慶豐對記者說。

　　合作醫(yī)療基金的監(jiān)督機制也需要加強。不少地方都建立了由政府各部門和農(nóng)民代表參加的基金管理監(jiān)督委員會，但是大多數(shù)地方只是開過一次成立會議后就沒有下文，并沒有切實發(fā)揮監(jiān)督作用。

　　采訪中，不止一個專家提到，世界衛(wèi)生組織等曾經(jīng)在中國貧困地區(qū)搞過不少農(nóng)民醫(yī)療保險試驗，但是大多是驗收后不久就垮了。除了地方政府資金不能保證，很重要的原因是管理和運作制度沒有建立起來。

　　“社會保險本來難度就比商業(yè)保險大，而且中國的農(nóng)村合作醫(yī)療面對的是中國低收入、信息閉塞、數(shù)量龐大的農(nóng)民群體，運作成本更大，光憑熱情，只能壞事。推得越快，砸得越快。”農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心研究員蔣中一警告說。

　　2003年12月初，衛(wèi)生部在湖北宜昌召開“全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作會議”。兼任衛(wèi)生部部長的國務(wù)院副總理吳儀在此次會議上明確提出：“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不可能一蹴而就”，要“認認真真、扎扎實實地搞好試點，探索出有效辦法和成功經(jīng)驗，在試點成功的基礎(chǔ)上逐步推開”。

　　今年4月初，衛(wèi)生部調(diào)整了內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置，新組建農(nóng)村衛(wèi)生管理司，負責農(nóng)村衛(wèi)生的綜合協(xié)調(diào)管理，下設(shè)初級衛(wèi)生保健處、合作醫(yī)療處、衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃管理處。

　　一方面是暫停擴大試點，另一方面是增設(shè)專門機構(gòu)，加強對試點地區(qū)的督導，其中含義頗深。“這次搞合作醫(yī)療，中央決心很大。政府不僅投了錢，而且投入了政府信用。政府輸不起。”農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心研究員蔣中一說。-