艾滋病的投入產(chǎn)出

　　為解決艾滋病，政府投入了大量的人力和資金，但是其效果卻與所希望的產(chǎn)出有巨大的懸殊，原因在哪里？又如何調(diào)整投入的方向？

　　文| 李(木盾)(清華大學(xué)當(dāng)代中國(guó)國(guó)研究中心教授)

　　在2005年到來(lái)之前，艾滋病在中國(guó)已成為一件影響頗廣的事情。2004年，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人 先后去看望艾滋病人，政府作出“四免一關(guān)懷”的承諾，這標(biāo)志著中國(guó)政府在防治艾滋病態(tài)度上的重要轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，一種持續(xù)了多年的說(shuō)法——即“如果弄得不好，到2010年中國(guó)的艾滋病感染者將達(dá)1000萬(wàn)人”的說(shuō)法，仍不斷被強(qiáng)調(diào)。

　　那么，艾滋病給中國(guó)帶來(lái)的危害究竟有多大？艾滋病到底是什么性質(zhì)的問(wèn)題？在中國(guó)，沒(méi)有一種病有過(guò)像艾滋病這樣大的人力和資金的投入，決定這種投入的原因是什么？對(duì)應(yīng)這種投入我們所希望取得的產(chǎn)出又是什么？這是2005年以及未來(lái)我們對(duì)待艾滋病問(wèn)題應(yīng)當(dāng)加以思考的問(wèn)題。

　　有多少艾滋病感染者

　　以往來(lái)自衛(wèi)生系統(tǒng)的表述大抵說(shuō)中國(guó)艾滋病感染者“現(xiàn)有”多少萬(wàn)人，而很少有人清楚“現(xiàn)有數(shù)”實(shí)際上是依據(jù)“報(bào)告數(shù)”得出的“推算數(shù)”或者是“估計(jì)數(shù)”。

　　2003年當(dāng)累計(jì)報(bào)告數(shù)為62159例時(shí)，推算數(shù)即為84萬(wàn)人，而2004年累積報(bào)告數(shù)達(dá)到89067例時(shí)，估計(jì)數(shù)仍為84萬(wàn)人。這個(gè)數(shù)字如是可信的話，則2004年的報(bào)告數(shù)均為“新發(fā)現(xiàn)數(shù)”而非“新感染數(shù)”。如2004年無(wú)新感染者，則2004年中國(guó)艾滋病傳播的控制應(yīng)是取得了突出的成績(jī)；如2004年確有新感染數(shù)，在衛(wèi)生系統(tǒng)特別重視的一年中，何以不能得出新的推算數(shù)或者估計(jì)數(shù)呢？

　　與此同時(shí)，認(rèn)為“中國(guó)的艾滋病感染者將在2010年達(dá)到1000萬(wàn)人”的聲音仍在發(fā)出。2010年距今只有6年，依照目前公布的中國(guó)艾滋病感染者數(shù)目84萬(wàn)人計(jì)算，如果2010年中國(guó)的艾滋病感染者要達(dá)到1000萬(wàn)人，每年須新增152萬(wàn)余人，年均增長(zhǎng)率在180%。這個(gè)同樣由數(shù)字推導(dǎo)出的結(jié)論，又能相信嗎？

　　在情況不清的前提下，規(guī)劃、計(jì)劃不斷地制訂，人力、資金不斷地投入，這時(shí)，所要考慮的恐怕不只是應(yīng)該對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃的實(shí)施做一評(píng)估，而是應(yīng)該對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃制訂時(shí)所依據(jù)的情報(bào)及其取得的方法做一評(píng)估。

　　艾滋病是什么病

　　世界上95%的艾滋病感染者生活在發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)大多數(shù)艾滋病感染者是具有農(nóng)業(yè)人口戶籍身份的人。艾滋病作為一種標(biāo)志顯現(xiàn)了我們這個(gè)時(shí)代的問(wèn)題：當(dāng)相當(dāng)數(shù)量的人處于貧困和被邊緣化的狀態(tài)，缺少和主流社會(huì)的溝通，缺少?gòu)闹髁魃鐣?huì)獲得防病信息的制度化安排，不享有醫(yī)療保障及其他社會(huì)保障，在包括艾滋病防治在內(nèi)的諸多社會(huì)事務(wù)中處于被動(dòng)狀態(tài)，難以作為主體主動(dòng)參與的狀況不能改變時(shí)，艾滋病以及類似疾病就有了廣泛傳播的條件。

　　正是在這種情況下，我們經(jīng)常得到的有關(guān)艾滋病信息中，被忽略的往往是感染者和易感人群(他們往往是弱勢(shì)人群)的權(quán)利，被夸大了的往往是艾滋病對(duì)所謂“普通人群”的威脅和對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響，而被掩蓋的則是某些人和機(jī)構(gòu)的利益。

　　中國(guó)正處轉(zhuǎn)型過(guò)程中，有著既與發(fā)達(dá)國(guó)家不同，也與一般發(fā)展中國(guó)家不同的獨(dú)特的社會(huì)結(jié)構(gòu)和發(fā)展路徑。正因?yàn)槿绱耍�艾滋病在中�?guó)的流行也與別國(guó)表現(xiàn)不同：中國(guó)有著世界少有的因賣血而感染艾滋病的人群；中國(guó)的異性性傳播比率至今不高；艾滋病對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的影響不明顯；相對(duì)其他國(guó)家，行為干預(yù)的作用在目前的中國(guó)實(shí)際上是有限的。

　　針對(duì)中國(guó)目前的情況，我們應(yīng)把艾滋病看作是發(fā)展中的問(wèn)題。基于“以人為本”的價(jià)值選擇和“對(duì)人民負(fù)責(zé)任”的執(zhí)政行為準(zhǔn)則，有關(guān)部門應(yīng)做好相應(yīng)的工作。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，認(rèn)真落實(shí)政府在健康權(quán)上的責(zé)任。當(dāng)中國(guó)政府全面地履行了在健康權(quán)方面的承諾后，中國(guó)即在相當(dāng)大的程度上具備了遏制艾滋病傳播的條件。而那種預(yù)言“艾滋病將給中國(guó)帶來(lái)毀滅性的災(zāi)難，將使中國(guó)改革開(kāi)放20多年的成果毀于一旦”的說(shuō)法，也將被證明是缺乏客觀依據(jù)的。

　　如何提高投入產(chǎn)出

　　在2005年以及未來(lái)防治艾滋病的工作中，有幾個(gè)方面值得重視：

　　首先是方法選擇。以直接阻斷艾滋病傳播為目的的工作有三個(gè)項(xiàng)目，即主要靠醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)去阻斷的血緣性傳播、醫(yī)源性傳播和母嬰傳播，靠個(gè)人不選擇不安全行為的自我保護(hù)，及對(duì)有高危行為人群的行為干預(yù)。三項(xiàng)的投入都不小，但產(chǎn)出效果不佳。

　　血緣性傳播、醫(yī)源性傳播和母嬰傳播，是個(gè)人(包括自己無(wú)法做出選擇的嬰兒)無(wú)法通過(guò)行為選擇自我防御的，而政府和醫(yī)療、防疫、婦幼保健、計(jì)劃生育部門應(yīng)是負(fù)有責(zé)任阻止艾滋病傳播的一道重要關(guān)口。而恰恰是在這方面，在《獻(xiàn)血法》及相關(guān)法規(guī)制定、實(shí)施，大規(guī)模的因賣血感染艾滋病的現(xiàn)象被制止后，政府的分管部門及醫(yī)療、防疫、婦幼保健、計(jì)劃生育部門卻缺乏進(jìn)一步的有力舉措，甚至是缺乏下大力繼續(xù)推進(jìn)這方面工作的動(dòng)力。因此，在國(guó)家有人力、資金投入的前提下，應(yīng)設(shè)立：一，官員的問(wèn)責(zé)制度；二，醫(yī)療、保健和防疫機(jī)構(gòu)從業(yè)人員以艾滋病為由拒絕為患者診療或在診療中有違知情同意原則的處分制度；在診療中造成艾滋病血緣性、醫(yī)源性傳播的賠償制度；因職業(yè)原因而感染艾滋病的補(bǔ)償和保險(xiǎn)制度。

　　艾滋病是一種非常難傳染的傳染病，使公眾能夠通過(guò)行為選擇而避免使自己感染艾滋病的信息實(shí)際上是非常簡(jiǎn)單的，就是“和別人共用針具吸毒和不用安全套的性交行為會(huì)要你的命”。在這方面的宣傳教育上，中國(guó)政府、國(guó)際組織、外國(guó)政府、中國(guó)的和國(guó)外的非政府組織、中國(guó)的傳媒、中國(guó)的志愿者及一些公眾人物，投入了大量的資金和人力。但據(jù)說(shuō)整個(gè)社會(huì)的知曉率仍不高。這就使我們需要考慮，這樣簡(jiǎn)單的信息傳遞需不需要十余年來(lái)這樣大的成本的投入？這樣大的成本的投入仍使信息不能傳達(dá)到公眾之中——特別是那些弱勢(shì)人群之中的原因是什么？或者是雖已傳達(dá)到公眾之中，受眾中的部分就是不按宣傳教育者的想法去做的原因是什么？比如，如何對(duì)青少年和由農(nóng)村外出謀生的人進(jìn)行教育，如何倡導(dǎo)一些成本更低，而受眾更多的宣傳教育方式等。

　　第二，是如何提高對(duì)艾滋病防治投入使用的效率。

　　目前，來(lái)自中國(guó)政府的和國(guó)外的大量資金投入的目的只是一個(gè)個(gè)互不關(guān)聯(lián)的項(xiàng)目，還是著眼于整體的艾滋病防治能力的提高，抑或是最終應(yīng)主要落實(shí)到保障公民的健康權(quán)上，以提升中國(guó)人的人類發(fā)展?fàn)顩r和生存質(zhì)量，缺乏統(tǒng)一的、明確的目標(biāo)之下的規(guī)劃和協(xié)調(diào)，大量的投入，很可能在一個(gè)個(gè)項(xiàng)目終結(jié)后，并不能給我們留下什么。

　　中國(guó)政府在艾滋病防治上投錢是大好事，是決策中“以人為本”和“對(duì)人民負(fù)責(zé)任”的體現(xiàn)。政府應(yīng)以比現(xiàn)在更多一些的錢投到艾滋病防治及與艾滋病防治相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生保健基礎(chǔ)能力建設(shè)上來(lái)。但需注意的是：一，錢應(yīng)主要用在醫(yī)療衛(wèi)生本領(lǐng)域，而不應(yīng)太多地用在雖與艾滋病相關(guān)但屬社會(huì)改進(jìn)的領(lǐng)域；二，錢用在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，但不能由衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)任意支配，要有審計(jì)和外部獨(dú)立專家評(píng)估；與艾滋病相關(guān)的工作及預(yù)決算最終應(yīng)向政府和人大報(bào)告；項(xiàng)目的招投標(biāo)不能徒具形式，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的開(kāi)支列項(xiàng)和成果須公開(kāi)，以使公眾可以監(jiān)督。

　　此外，在艾滋病項(xiàng)下的開(kāi)支須論證。目前的治療，只是延緩艾滋病人發(fā)病的時(shí)間，延長(zhǎng)他們的壽命，而不是能治好他們的病(艾滋病目前還無(wú)法治愈)。政府是否應(yīng)為艾滋病人出錢治病，是有爭(zhēng)議的問(wèn)題；即使是政府出錢，給什么人出，是否全出，仍是需要探討的。政府給艾滋病人出錢治病，是否也應(yīng)給其他沒(méi)有得艾滋病但得了別的病的人出錢治病？這些都值得考慮，衛(wèi)生系統(tǒng)認(rèn)為2004年艾滋病防治最低需要31個(gè)億(來(lái)自中央政府和國(guó)際社會(huì)資助僅12.6億)，是怎樣算出來(lái)的？世紀(jì)之交中國(guó)的年衛(wèi)生總費(fèi)用是4764億，政府投入年500余億，以設(shè)計(jì)中的新農(nóng)村合作醫(yī)療為最低標(biāo)準(zhǔn)適用于全體國(guó)民總計(jì)不過(guò)400億，而醫(yī)療保險(xiǎn)年費(fèi)1000余億，只覆蓋了全體國(guó)民的7.7%。這里面涉及了最基本的社會(huì)公正問(wèn)題。

　　中國(guó)政府在艾滋病上的投入、與中國(guó)政府相關(guān)聯(lián)的外國(guó)政府在艾滋病上向中國(guó)的投入、來(lái)自國(guó)內(nèi)外的其他在艾滋病上的投入，以及這些投入的產(chǎn)出，目前幾乎沒(méi)有人能說(shuō)得清楚。在這種情況下，低水平重復(fù)和浪費(fèi)難以避免。

　　本文有刪節(jié)

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　　私權(quán)保護(hù)有度

　　走出去的中國(guó)企業(yè)要警惕

　　產(chǎn)業(yè)配套：三個(gè)方程式待解

　　社會(huì)治理機(jī)制多頭重構(gòu)

　　科技研發(fā)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力

　　艾滋病的投入產(chǎn)出