文/新浪財經意見領袖專欄作家 魏欣

　　個人生活和衛生習慣對健康狀況有主要影響，誰也不希望為別人的行為買單。它體現出個人責任的特點。但另外一方面，個人在重大疾病和巨額醫療費用面前又是弱小的，需要社會其他成員的救助。它也體現出社會責任的特點。

　　在“通俄門”調查做出對川普總統有利的結論后不久，他開始重新考慮全面推動美國的醫療體系改革，試圖挽回2017年醫改法案在參議院的失敗，兌現他的關鍵性競選諾言。由于在去年中期選舉中共和黨失去了對眾議院的控制權，本次改革他選擇不再以國會作為突破口。3月25日，美國司法部宣布支持三個月前德克薩斯地區聯邦法院法官認定奧巴馬全民健保違憲的裁定，并有可能在最高法院發起全面推翻《平價醫療法案》（簡稱：“奧巴馬醫?！保┑乃痉ㄔV訟。它所引起的風波可能不但影響著美國民眾和病患，還影響著川普總統的民調、2020年的選情和很多未來政策的走向。

　　事實上，“奧巴馬醫?！睆恼Q生的第一天起就爭議不斷，并且其中規定的醫保懲罰稅（Individual Mandate）數次經歷憲法訴訟。2010年3月奧巴馬總統簽署通過《平價醫療法案》之后，以全國獨立企業聯合會為首的一系列非政府組織就開始了針對這份法案的憲法訴訟。他們聲稱該法案為迫使民眾購買醫療保險而設立的懲罰稅，作為核心部分，有違憲嫌疑。因為國會取得醫保懲罰稅的授權來自于美國憲法對于規范商業的規定條款。但是懲罰稅的特點是如果民眾不購買醫保，就必須多交稅。這不屬于商業的范疇，因為商業的特點是自愿交易，而不是強買強賣。結果2012年，在自由派控制的最高法院，當時的9位大法官以5比4的投票結果支持了奧巴馬總統，認可了不購買醫保則必須多交稅的合法性。

　　目前的問題是，醫保懲罰稅雖然被判合憲，但已經在2017年末的稅改法案中被推翻，所以“奧巴馬醫?！狈ò甘チ朔ɡ砘A，整部法案都被認為是違憲。2018年2月，以德州為首的20個州狀告美國政府，要求全面廢除“奧巴馬醫?！狈ò浮Ｍ?2月，該州的最高法院地區法官Reed O‘Connor支持了法案違憲的觀點?，F在和2012年情況不同的是，自由派在最高法院的兩位大法官先后辭職，由川普總統提名的兩位保守派大法官接任。如果司法部在最高法院推動針對“奧巴馬醫?！钡倪`憲審查，該法案被推翻的可能性相當大。

　　在司法部公布了他們針對醫保法案的計劃之后不久，就在美國社會上下引起了巨大反響，人們擔心那些帶病投保的民眾將遭受重大影響。民主黨和很多左翼團體紛紛對川普總統提出強烈批評。因為奧巴馬醫保擴展了對低收入群體的覆蓋范圍，特別是對于帶病投保的條款保護了弱勢群體的利益。如果該法案被立即推翻，那些被法案允許帶病投保的民眾和病人，將面臨主要沖擊。允許帶病投保也成為奧巴馬醫改通過之后，美國商業醫療保險費用快速上漲的重要因素。大部分保險公司也有動力盡量減少與重疾病人的合約。

　　支持司法部的觀點認為商業保險的本質是通過合約將有一定概率發生的損失分攤到全社會，但帶病投保不屬于概率事件，違背了其設立初衷，也降低了社會效率。由于保險只保護概率損失的特點，所以它在本質上鼓勵那些沒有遭受損失的人盡可能購買保險，防范可能發生的損失。但是如果允許帶病投保，那其實也就變相鼓勵了很多人平時不購買保險，有病了再找保險公司。而保險公司為了降低自己可能不得不接受一個重疾病人而遭受的損失，則不得不大幅度提升保費。雖然法案為了防止這種情況的發生，在報稅環節增加了醫保懲罰稅，但是保費大幅高于罰金，還是有很多年輕人寧可繳納罰金，也不買保險。由于失去了本應享受的預防性醫療服務，這部分健康群體在衰老的過程中患病的幾率反而上升，為未來的重大疾病埋下了隱患。

　　“奧巴馬醫保”在擴大醫保受益群體的同時，其實也形成了轉移支付，造成了過度醫療。讓很多保守派團體非常不滿的是，醫保為了增加覆蓋的近2000萬低收入群體，國家財政補貼了大部分開支。這實質上是一種劫富濟貧，也是對私有財產的一種侵犯。在實踐層面，一部分低收入群體和非法移民的保險得來免費，所以也并不珍惜。少數診所與病人合謀，以過度醫療的方式欺詐保險公司。而補貼低收入群體的中產階級，則必須在昂貴的醫保之外，還要另外支付不菲的自付部分。所以掏錢的人看不起病，不掏錢的人天天看病，形成了醫療資源的浪費和社會情緒的對立。

　　反對司法部的觀點認為商業社會逐利的本質決定了，如果允許保險公司完全自由選擇客戶，他們必然會傾向于選擇年輕客戶，而拒絕幫助那些老年和病患群體。根據統計數據，美國最不健康的5%群體要消耗接近全國一半的醫療資源。幾乎可以肯定，如果可能的話，保險公司一定會采用一切技術手段識別出這個群體。要么完全拒絕他們，要么開出不可接受的高價。這既不人道，也非常低效。在“奧巴馬醫?！狈ò竿ㄟ^之前，很多陷入困境的病人無力獨自承擔昂貴醫療費用，拖延了治療的最佳時期，小病拖成大病。最終實在支撐不住的時候就只好去闖急診室，在醫院形成大量壞賬，由全體納稅人買單。這些由政府最終支付的醫療壞賬也成為了奧巴馬政府不得不大力進行醫療改革的重要原因。

　　和其他險種相比，醫療保險周期較長，法律責任的界定不是特別清晰，但是“奧巴馬醫?！苯鉀Q了這個問題。比如和車險相比，交通事故的發生和造成的損失持續時間非常短，所以責任界定比較容易。可是健康風險的形成有較長的周期，而且造成的損失也可能是長期的，這就造成了責任界定的困難。在實踐中，確實發生過民眾在購買醫保前的例行性體檢中被偶然發現患有某項疾病，從而造成保險公司之間互相推諉的情況。有的員工在換工作的過程中，不得不更換醫保公司，結果前后兩個保險公司都不愿意負責理賠某項慢性疾病。但是在帶病投保被允許之后，保險公司直接的推諉明顯減少，慢性病人在這方面得到的待遇明顯提升。

　　雖然”奧巴馬醫?！笔欠襁`憲還要留給高等法院作出專業判斷，但是這場爭議讓我們不得不重新思考一個根本性的問題，健康是個人責任還是社會責任？個人生活和衛生習慣對健康狀況有主要影響，誰也不希望為別人的行為買單。它體現出個人責任的特點。但另外一方面，個人在重大疾病和巨額醫療費用面前又是弱小的，需要社會其他成員的救助。它也體現出社會責任的特點。強調個人責任是為了減少浪費，提升效率和公平；強調社會責任是為了維護社會穩定，保持人文情懷。或許就像很多社會熱點問題一樣體現的不是那么非黑即白，自由和保守兩個陣營都各自只看到了問題的一半。醫保法案的設立可能需要同時強調這兩方面的責任。讓病人承擔力所能及的責任，但也要對他們盡可能的提供救助。

　　(本文作者介紹：專欄作家，曾在美國供職于大型共同基金管理公司。)