文/新浪財經意見領袖專欄（微信公眾號kopleader）專欄作家 朱恒鵬

　　本文原發于微信號：朱恒鵬筆談

　　醫保坐擁團購優勢又互濟互助，能壓價、可兜底，買不起藥找醫保，似乎是再簡單不過的邏輯。可事實上，這背后需要權衡的事兒，還要復雜得多。眼前的經濟水平限制了籌資能力，都要救命，蛋糕誰能分，怎么分？醫藥產業的發展與創新，如果沒有足夠的付費，何以為繼？種種合理訴求相互沖撞，不是簡單的誰是誰非就能說清。雖沒有最優解，但我們至少可以走一條差異化的路，既讓窮人買得起藥，又讓體系可持續。具體如何可行，且聽這回分解。

　　在最近大熱的《我不是藥神》的片尾，伴隨一句“沒人再會用那印度藥了，格列寧進醫保了”，醫保似乎成了新一代“藥神”。從評論來看，很多觀眾也是這個看法，認為把高價藥納入社會醫療保險，是解決“買不起救命藥”這種悲劇的根本辦法。那么，醫保能不能真的成為這樣的藥神？答案基本是否定的。

　　首先，醫保的支付能力和國家的經濟發展水平高度相關，發達國家能把高價藥納入醫保，不代表我們的醫保同樣能夠買得起。2017年，中國的人均GDP在8800美元左右，日本和英國人均GDP分別是3.8萬美元和4.6美元，而美國已經超過了5.9萬美元。再來看醫療費用，美國的人均醫療費用已經超過了8000美元，基本等于我國的人均GDP；日本和英國醫療體系更加經濟省錢，花費較低，但人均醫療費用也在4000美元左右。如果我們用和這些發達國家一樣的醫保目錄，就意味著至少要花費GDP的一半，這顯然不可能。在過去，醫療水平還沒有這么發達，這種差距并沒有顯得這么殘酷：我們治不了的病，發達國家可能也沒有辦法；但現在，伴隨醫藥技術的快速發展，當我們以遠低于其他國家的收入水平，面對著和別人一樣的藥品“菜譜”，這種殘酷的事實就凸顯了出來：發達國家用得起的救命藥和技術，我們還用不起。換言之，即便我們用盡力氣為醫保籌集資金，我們的社會醫保也不可能成為藥神。

　　退一步說，醫保資金總是有限的，即便是在發達國家也只能滿足一部分的醫療需求，不可能將所有的項目都納入保障范圍。這就意味著，必須確定一個原則，決定哪些項目和藥品能納入醫保目錄，哪些不能。那么，決定醫保目錄的原則是什么？

　　衛生經濟學提出了“質量生命年”這個概念來度量一個醫療項目納入醫保是否“劃算”。經濟學視角注重對成本-收益的理性分析，“質量生命年”正是如此。具體而言，使用一種醫療服務項目或藥品，如果能延長其壽命，這個延長的時間就是“生命年”，然后再考慮其健康水平，折算成健康人的壽命年限。比如說，我們把一個身體健康的人一年的生命作為一個完整的質量生命年單位，一個病人需要動10萬元的截肢手術才能存活，經過治療以后，喪失了部分自理能力，和健康人相比，他的一個自然生命年約等于半個質量生命年；如果手術使他多活了二十年，換算成質量生命年，就是十年——換言之，10萬截肢手術醫療費用，換來了一個人十年的質量生命年。針對另外一種疾病的技術，比如血液透析技術，花費也是10萬元，讓一個尿毒癥患者生命也延長了二十年，但這二十年的生活自理能力低于截肢患者，其生活質量相當于正常人的四分之一，換算成質量生命年就是5年（這里只是舉例而言，并不是準確數字，生命質量年的計算要通過非常復雜的測算）。那么，從成本-收益角度來看，如果醫保資金只有十萬，那么醫保應該把截肢手術納入，因為在同樣的成本下，其帶來的收益要比血液透析高。

　　寫到這里，很多人可能對這種計算方法心生反感——確實，這種方法看起來理性到近乎“冷血”，因為它把一個人的生命換算成了冷冰冰的數字和價格。但我還是愿意為它做一些辯護。在這種計算方法下，面對疾病，人人平等，不會因為一個是達官貴人，一個是販夫走卒而有所區別。

　　當然，在現實生活中，醫保目錄的確定并不單純是一個經濟問題，更是一個政治決策過程。經濟學家的分析方法只是做個參考，或是在政治過程確定了醫保目錄大框架以后，再用它調整其中的細節。簡單來說，真實的醫保目錄，取決于不同利益群體的權利配置，哪個群體的政治權利越大，哪個群體的利益訴求會得到優先滿足，他們所需求的藥品也更容易納入醫療保障的范圍。通俗地講，就是“會哭的孩子有奶吃”。

　　那么，弱勢群體的處境如何才能改善？這就取決于這個社會上，是不是有群體能夠超越自己的利益訴求，為這些需要幫助的群體發聲。《我不是藥神》就是在為那些低收入的白血病患者發聲，這部電影的導演、編劇都不是低收入群體，但他們愿意為這些群體發出聲音，這也是它能讓我們感到溫暖的原因。它告訴我們，這并不是一個人人只為自己活著、只為自己發聲的時代。

　　行文至此，我們會發現醫保不是藥神，電影中展示的那種兩難局面，也似乎是無解的。站在企業的角度，沒有收益就沒有激勵，藥品研發的巨額成本，需要靠專利保護以及高藥價來彌補。站在患者的角度，生命無價，自然希望藥價越低越好。站在政府的角度，既要維護法律的尊嚴，禁止走私和盜用專利，又要回應民眾的醫療訴求，還要保持醫保的可持續，不可能納入所有藥品。大家的利益訴求都是合理的，但又很難全部滿足。

　　還有什么別的出路嗎？如果只是寄希望于現行的社會醫保靠增加籌資、提高待遇來解決一切，顯然是不現實的，我認為比較理想的格局是差異化、多層次的醫療保障體系：

　　一方面，通過社會醫保和精準的醫療救助保證所有人病有所醫，如《我不是藥神》中那些貧困患者群體應該通過“醫療救助+社會醫保”兜住。醫保經辦機構可以和藥企談判大大壓低藥價，包括要求藥企贈送藥品，從企業社會責任和提高企業聲譽角度，企業也有這么做的意愿。當然，要注意不能讓有支付能力的群體偽裝成窮人享受這種待遇，所以醫療救助要精準，這需要有效的機制設計。產業組織理論有個經典論斷“面向窮人的產品，質量要好到增進窮人福利，又要差到富人看不上眼”，其邏輯是：按照經濟學中差別定價原理，低價提供的產品和服務要讓窮人受益，又要對富人沒有吸引力。醫療救助要借鑒這個理念。

　　另一方面，用商業保險滿足中高收入階層的高端醫療需求，充分釋放中高收入階層的醫療需求，支撐醫藥技術創新。商業醫療保險有很大的金融屬性，可以為技術進步和產業升級提供融資支持和需求支撐；醫療醫藥產業也并不僅僅是一個民生產業，它同樣可以和其他制造業一樣成為拉動經濟增長和收入水平持續提高的引擎，提高各層次居民收入是解決前述三難困境的根本途徑，電影中那個假藥騙子張長林所說 “這世上只有一種病，那就是窮病”，還是頗中要害的。收入差距也不都是壞事，梯度合理的收入差距對技術進步和經濟增長的拉動效應最大。因此，一定要充分釋放中高收入階層的高端醫療需求和購買商業保險的意愿，這對致力于成為醫藥強國的中國來說至關重要。

　　而要充分釋放這些需求，就千萬不能讓社保對中高收入階層購買商保和高價醫療服務及藥品的需求產生替代效應。比如，我們很多機關事業單位職工明明有買商保的能力和潛在需求，但是城鎮職工醫保充分滿足了他們的需求，而且經濟越發達的地方社保待遇越好，層級越高的單位醫保待遇越好，商業保險反而對他們沒有吸引力，這就產生了替代效應。從這個角度來說，我們現行醫保制度是存在明顯問題的，既沒有兜住窮人，又沒有給醫藥產業創新提供足夠支撐。按照收入十等分劃分，社會醫保給第一等分人群的保障水平太高，抑制了他們對商業醫保的需求和對醫藥產業創新的支撐，同時擠占了財政對第十等分人群的兜底能力。第一等分人群擠占本該主要服務于四五等分人群的公立醫療服務資源，導致后者服務可及性不足——可以說這是最不理想的格局了。

　　應該按照前述原則改革社會醫保制度，同時將公立主導的醫療服務體系轉型為多元化醫療服務供給體系。

　　(本文作者介紹：中國社科院經濟所公共政策研究中心主任，專注于醫改和產業經濟。 )