21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道：困難企業(yè)的醫(yī)保市場化

　　本報記者 陳楫寶

　　九江報道

　　53歲的癌癥患者羅時艷躺在九江學(xué)院附屬醫(yī)院病床上，頭發(fā)因?yàn)榛�療而大量脫落，右手打著點(diǎn)滴。她輕揚(yáng)起左手，示意走進(jìn)病房的本報記者就坐，說話的聲音很微弱：“今年4月

份住進(jìn)來的，第一次手術(shù)加上四次化療，至今花費(fèi)了1.1萬余元，公家報銷了大部分，否則，我哪敢住院。”

　　羅是江西省塑料制品廠退休工人。從1997年起，該廠像其所屬的九江市輕化工系統(tǒng)的絕大多數(shù)企業(yè)一樣停產(chǎn)，靠出租廠房維持交納離退休人員養(yǎng)老金。由于企業(yè)無錢續(xù)醫(yī)保，包括所有退休人員、在冊職工，其醫(yī)療保險被全部停止，成為被城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保障“遺棄”階層。

　　2004年7月，一紙大膽的試點(diǎn)公文，使他們再獲基本醫(yī)療保障。是月，九江市勞動和社會保障局出臺了《九江市困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》，首次完全通過市場的力量，筑起一道專為弱勢群體的醫(yī)保屏障。在當(dāng)前國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布“中國衛(wèi)生體制改革基本不成功”的論調(diào)聲中，九江醫(yī)保模式可算是一絲亮光。

　　值得注意的是，在這堵屏障里，政府財政的力量完全缺失。

　　“當(dāng)時，我們是頂著巨大的風(fēng)險開始此項(xiàng)試點(diǎn)，一旦失敗可能會拖垮整個醫(yī)保基金啊。”2005年8月2日，九江市勞動和社會保障局副局長高忠厚回想起當(dāng)初作出此項(xiàng)決定時，隱憂依然。因?yàn)獒槍ζ飘a(chǎn)的、停產(chǎn)的、改制的城鎮(zhèn)困難企業(yè)大量“弱勢群體”而言，在沒有爭取到一分錢政府財政資金支持下，通過市場手段開辟醫(yī)保，在全國尚無先例。

　　目前，九江市已有33家困難企業(yè)1.2656萬人參加了醫(yī)保，每人每月28.85元的參保費(fèi)用，企業(yè)和個人共同分擔(dān)，可獲得最高個人住院17.5萬元支付基本和大病醫(yī)療費(fèi)用。

　　高承認(rèn)，如果長時間獲不到財政資金的支持，這道屏障不排除崩塌的可能，“目前九江是摸著石頭過河”。

　　這并非危言聳聽。

　　困難企業(yè)的醫(yī)保難題

　　國有九江市京江食品包裝廠副廠長邱忠義，已經(jīng)開始為下一年度的醫(yī)保費(fèi)用發(fā)愁，四處奔波叫賣其僅有的資產(chǎn)——70畝廠房土地。

　　該廠前身是建于1894年的百年企業(yè)九江火柴廠。在位于九江風(fēng)景之一的潯陽樓對面，夕陽中，該企業(yè)一片破敗。九江火柴廠于1996年11月26日正式破產(chǎn)，1997年1月被重組為京江食品包裝廠，但是好景不長，因無資金啟動，開工4個月后，又停止了生產(chǎn)，隨之而停止的還有545名在職職工和248名離退休人員的醫(yī)保。

　　失去醫(yī)療保障的職工就像長江激浪中的一片浮萍，隨時有被疾病吞沒的可能。2002年6月，該廠64歲退休職工付又旺因無錢住院治療，為了減輕同為該廠下崗職工的子女負(fù)擔(dān)，于6月10日凌晨，瞞著子女，在九江航運(yùn)碼頭，自縛手腳，投江自殺。

　　講述此事時，邱忠義依然不勝感慨。1995年1月，國務(wù)院開展的全國性醫(yī)保試點(diǎn)選擇了兩個城市：九江和鎮(zhèn)江。1995年1月，依據(jù)當(dāng)時政策，九江火柴廠投了醫(yī)保，1997年企業(yè)重組后，當(dāng)年3月就因無錢中止了醫(yī)保。1998年1月，重組后的企業(yè)職工實(shí)行全員下崗，同時，將企業(yè)的廠房、倉庫、臨街門面房等悉數(shù)出租，除支付13個留守人員工資外，其他收入基本維持繳納離退休人員養(yǎng)老金、廠內(nèi)補(bǔ)貼、傷殘職工家屬子女補(bǔ)貼等。

　　“這種狀況維持下來，實(shí)際上是政府出臺了‘三家抬’政策，否則連養(yǎng)老保險都沒有錢繳了。”邱忠義說。所謂“三家抬”，是指1998年九江市政府針對該市特困企業(yè)職工的社會養(yǎng)老保險資金一塊，實(shí)行三家出資，其中企業(yè)繳納40%，政府財政支付30%，緩繳30%。

　　但是，醫(yī)保這塊，依然沒有任何著落。直到1998年10月，九江市政府推動再就業(yè)工程，該廠有300多人進(jìn)入再就業(yè)中心，享受“三險”(養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和醫(yī)療保險)，但仍有461人沒有獲得醫(yī)療保障。

　　不過，該廠職工從未停止過對享受醫(yī)保權(quán)益的呼聲。從1999年到2001年三年間，該廠陸續(xù)將機(jī)械設(shè)備賣掉，獲得了20萬元資金積累。2000年，職工要辦理醫(yī)保，但由于欠費(fèi)太多，沒法參加社會保障局所屬醫(yī)保，于是選擇商業(yè)保險。企業(yè)替離退休職工辦理了兩份商業(yè)保險“人壽和醫(yī)療”，需要每月繳納270元，幾乎是現(xiàn)在所繳納費(fèi)用的10倍，當(dāng)時企業(yè)繳納220元，個人掏50元，由于數(shù)額大，交了三個月就執(zhí)行不下去了，只好退保。

　　直到2004年7月，九江市醫(yī)保新政出臺，他們成為第一批企業(yè)整體參保。繳費(fèi)包括基本醫(yī)療每人每月23.85元，大病醫(yī)療5元，共28.85元。邱忠義稱，他們企業(yè)承擔(dān)了18.85元，個人則為10元。

　　九江市社會保險局醫(yī)療科科長李邁先對本報記者說，參保基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險后，參保人住院可最高獲得2.5萬元基本醫(yī)療支付和15萬元大病醫(yī)療支付。

　　像邱忠義所在企業(yè)的人員全市有約5萬人。自1995年起，九江市有13.7萬名企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險。1998年后因企業(yè)轉(zhuǎn)軌、改制等多種因素影響，一些企業(yè)開始欠繳醫(yī)療保險費(fèi)，九江市對連續(xù)欠繳幾個月以上保險費(fèi)的企業(yè)暫停醫(yī)療保險。因此，從1998年至今，九江市約有5萬名困難企業(yè)職工無法享受醫(yī)保。

　　《困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》制定了困難企業(yè)的界定標(biāo)準(zhǔn)，凡經(jīng)有關(guān)部門審查界定為困難企業(yè)的，其在職職工和退休人員均可以單位為整體納入?yún)⒈�對象�?/p>

　　繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)，按3%的比例繳納保險費(fèi)用，而正常的醫(yī)療保險費(fèi)用比例為10%，下降了7個百分點(diǎn)。

　　何為困難企業(yè)？其界定標(biāo)準(zhǔn)是什么？高忠厚副局長解釋為，按照屬地化管理，凡在九江市轄區(qū)內(nèi)的中央、省、市、縣屬困難企業(yè)均屬參保對象。其界定按贛勞社醫(yī)(2002)6號文件規(guī)定，即凡在一年度內(nèi)連續(xù)四個月或累計六個月不能發(fā)放在職職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)為困難企業(yè)。

　　困難企業(yè)參加醫(yī)療保障須由企業(yè)提出申請，為整體參保，其統(tǒng)籌對象為該企業(yè)全部在職職工和退休人員，參保人數(shù)應(yīng)在50人以上，不足50人的以系統(tǒng)為單位參保。

　　根據(jù)本報記者獲得的該項(xiàng)參保暫行辦法規(guī)定，困難企業(yè)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)，在職職工與退休人員均按3%的比例繳納。所繳納費(fèi)用全部劃入統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。其中，大病統(tǒng)籌保險費(fèi)按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中參保人員個人繳納36元，參保單位24元。基本醫(yī)療保險費(fèi)用由參保單位和個人共同繳納，原則上參保單位繳納2%，個人繳納1%，特殊情況，須經(jīng)過職工代表大會研究確定各自繳納比例，但參保單位最低不得低于1%。

　　這些政策制訂，完全采取市場化之路，財政支持為零。邱忠義表示，“國家不掏一分錢，完全依靠企業(yè)、個人，參保的都是困難企業(yè)，這將難以為繼。”他透露，去年之所以積極成為第一批參保的困難企業(yè)，“我們當(dāng)初只想維持一年，希望政府出臺政策，給予補(bǔ)貼，減輕企業(yè)和職工負(fù)擔(dān)”。

　　政府財政補(bǔ)貼基本無望。邱忠義已經(jīng)開始擔(dān)憂下一年的參保費(fèi)用，于是四處叫賣地皮——70畝土地，其中有40畝為家屬住房，投資商均是乘興而來，掃興而去。40畝家屬住房的搬遷將是項(xiàng)浩大的工程，看來，這項(xiàng)買賣很難有好的結(jié)局。

　　實(shí)際上，不僅僅困難企業(yè)發(fā)愁下一年的參保資金哪兒來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金，也均面臨著巨大壓力。

　　定點(diǎn)醫(yī)院的困惑

　　“今年前6個月，我們已經(jīng)超支40萬元。”九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任唐國飛對本報記者表示。

　　困難企業(yè)醫(yī)保被一些大醫(yī)院視為燙手山芋。據(jù)知情人士對本報記者透露，當(dāng)初醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)選擇定點(diǎn)醫(yī)院時，曾經(jīng)考察了多家具有一定規(guī)模的醫(yī)院。根據(jù)規(guī)定，能否成為定點(diǎn)醫(yī)院須至少有3000參保人員選擇，達(dá)到規(guī)定規(guī)模，才具備抗風(fēng)險能力。但是，并不是所有醫(yī)院都很踴躍，最有競爭力的一家大型醫(yī)院——九江市第一人民醫(yī)院就拒絕參加，最后參保人員選擇了九江學(xué)院附屬醫(yī)院。

　　九江學(xué)院附屬醫(yī)院也因此成為九江市困難企業(yè)惟一的定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院。該醫(yī)院系由九江市第二人民醫(yī)院和九江學(xué)院附屬醫(yī)院合并建成的，分成東西兩院。為九江市惟一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，開放病床數(shù)700張，開設(shè)臨床醫(yī)技科室(中心)39個。

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，現(xiàn)在很多醫(yī)院都表現(xiàn)出趨利性，選擇哪類保險定點(diǎn)，基本上根據(jù)是否有利潤來衡量。比如，行政事業(yè)單位的醫(yī)保是香餑餑，這塊醫(yī)保由過去的公費(fèi)醫(yī)療改制過來，費(fèi)用收繳沒有問題，并且是所有醫(yī)保類型中利潤最豐厚的，因此多家醫(yī)院都在爭搶。而企業(yè)醫(yī)保，尤其是困難企業(yè)低保，由于繳費(fèi)基數(shù)低，則為許多醫(yī)院躲避。

　　九江學(xué)院附屬醫(yī)院硬著頭皮接下來。該醫(yī)院副院長江雷表示，醫(yī)院是國有資產(chǎn)，還得體現(xiàn)公益性質(zhì)，不能完全為利益所左右，自從接管了該批困難企業(yè)參保對象后，醫(yī)院職工獎金大幅度下滑。

　　這多少有些無奈。非困難企業(yè)低保的那部分醫(yī)保，整個九江市至少有80%以上由該市第一人民醫(yī)院所壟斷。根據(jù)規(guī)定，患者可以自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院，這些參保人員都選擇了第一人民醫(yī)院。而江雷所在的九江學(xué)院附屬醫(yī)院，由于重組，新添了大量設(shè)備，不接下1.2萬低保職工，會降低醫(yī)療資源使用率。

　　九江醫(yī)保基金管理部門所給予的政策是“總額控制，定額包干”，即根據(jù)一定數(shù)量，一年的總額費(fèi)用是一定的，一年下來，如有節(jié)余，則為醫(yī)院利潤，如果虧空，則算醫(yī)院成本，不給予任何補(bǔ)助。

　　此舉，九江市勞動和社會保障局醫(yī)保科黃虹解釋為，控制醫(yī)療費(fèi)用，盤活醫(yī)療資源，迫使醫(yī)院加強(qiáng)管理，是為了從成本上把醫(yī)療費(fèi)用降下來。黃還透露，之所以選擇九江學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)院，是因?yàn)樵撫t(yī)院費(fèi)用基數(shù)比較低。

　　根據(jù)本報記者獲得的九江政府部門核查的數(shù)據(jù)，2003年-2004年間，該醫(yī)院年人均費(fèi)用約2800元，全市平均費(fèi)用約3800元，最高的某醫(yī)院甚至達(dá)到7000元，其中九江第一人民醫(yī)院為4800元，自然，該醫(yī)院不敢接盤有其苦衷。

　　唐國飛則稱，接下這塊醫(yī)保后，定點(diǎn)醫(yī)院“負(fù)擔(dān)重，風(fēng)險大”。唐分析了三個方面因素：一是最近江西省物價部門下發(fā)了新醫(yī)療價格手冊，大型醫(yī)療器械檢查費(fèi)用下降，比如CT檢查由過去的每人次300元降至225元，與此同時，掛號、手術(shù)費(fèi)用上漲，對于低保患者而言，后者的使用頻率比前者大，因此變相增加了成本；二是新技術(shù)出現(xiàn)，比如起搏器、心臟搭橋，支架治療，關(guān)節(jié)置換等，均增加了成本，這些當(dāng)初沒有計算進(jìn)去；三是國家已經(jīng)將醫(yī)保目錄擴(kuò)大，目前國家基本醫(yī)療保險目錄將報銷藥品品種從1300種左右調(diào)到2100種左右，數(shù)量品種的增加，無疑增加了醫(yī)療成本。

　　成本的增加，將可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量適當(dāng)下降。比如，一些該用的藥沒用，該檢查和治療的，可能就沒有檢查、治療。這是道德之外的利益成本所致。雖然唐國飛和江雷均對記者表示，九江學(xué)院附屬醫(yī)院依然按照道德取向盡量不降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，但他們也承認(rèn)，如果管理不好，完全可以出現(xiàn)上述情況。

　　作為該院醫(yī)保辦主任的唐國飛，則經(jīng)常面臨著與病人家屬交涉，“患者要求什么藥都開，有些是醫(yī)保目錄之外的，需要個人支付的藥品”。

　　沒有誰愿意當(dāng)冤大頭。唐國飛認(rèn)為，接下這塊醫(yī)保后，“第一年肯定虧損，希望政府能站出來，給予適當(dāng)補(bǔ)貼”。

　　完全市場化難以為繼？

　　完全按照市場化來推行困難企業(yè)低醫(yī)保，有人形容，如此模式是一些官員端著烏紗帽在試點(diǎn)。

　　該項(xiàng)試點(diǎn)沒有獲得任何政府財政的支持，這從該項(xiàng)試點(diǎn)文件下發(fā)單位可知曉。該項(xiàng)《九江市困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》是由九江勞動和社會保障局下發(fā)，而不是九江市政府。

　　高忠厚副局長說，如果是市政府出臺，那市財政肯定要掏錢。由于全省甚至全國沒有先例，財政表示沒有錢，自己想辦法，于是，“只要不是中飽私囊，只要是為弱勢群體，我們就大膽試點(diǎn)了”。

　　高最擔(dān)心的就是困難企業(yè)低保一旦入不敷出，會壓垮整個醫(yī)保基金。這并非杞人憂天。

　　據(jù)稱，去年正式參保后第二天，即發(fā)現(xiàn)有2個換腎患者，一個癌癥患者。其中九江市赤湖商店退休人員朱金芳參保第二天就住進(jìn)了醫(yī)院，“那時我們感覺到了巨大壓力”，高回憶。

　　至今，參保人員中已經(jīng)出現(xiàn)4個換腎，國家制訂的九種慢性病中如糖尿病、肺結(jié)核、癌癥等發(fā)現(xiàn)130多人，其中癌癥患者50多個，給剛剛起步的困難企業(yè)醫(yī)保基金很大沖擊。

　　具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)試點(diǎn)的李邁先，在九江市被列為全國兩家醫(yī)保試點(diǎn)城市時候起，就全程參與。李憂慮地表示，目前困難企業(yè)參保人員構(gòu)成中，已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失調(diào)。

　　比如，參保人員中，退休人員大于在職的，其中退休人員占54%，在職為46%，退休人員由于年齡問題，生病的就多，這樣直接導(dǎo)致費(fèi)用成本大幅度增加。

　　之所以出現(xiàn)這些情況，在于國有企業(yè)在20世紀(jì)90年代中后期出現(xiàn)大量破產(chǎn)、停產(chǎn)，沒有解決好醫(yī)保問題。去年開始試點(diǎn)后，這部分人員踴躍參加，年輕職工相對積極性差。

　　李認(rèn)為根據(jù)測算，退休人員構(gòu)成如果控制在1／3則比較合理。李同時承認(rèn)，困難醫(yī)保基金上半年已經(jīng)出現(xiàn)超支，存在繼續(xù)惡化下去的危險。目前惟一所能做的，就是壓縮定點(diǎn)醫(yī)院支出，從管理上控制成本。

　　江西省政府已經(jīng)從九江市試點(diǎn)中獲得經(jīng)驗(yàn)，在數(shù)次制訂相關(guān)政策中，邀請了高忠厚參與。今年6月20日頒發(fā)的《關(guān)于做好省屬國有困難企業(yè)職工和退休人員醫(yī)療保險工作的通知》系江西省政府下文，由江西省勞動和社會保障廳江西省財政廳兩家單位聯(lián)合實(shí)施。

　　顯然，在九江市試點(diǎn)基礎(chǔ)上，江西省政府吸取了有益經(jīng)驗(yàn)，規(guī)避了一些風(fēng)險。該項(xiàng)措施將在年底在全省推行。

　　其規(guī)避風(fēng)險最根本性措施就是解決了財政直接參與問題。根據(jù)記者獲得的江西省該份文件，經(jīng)省勞動保障廳、財政廳和省國資委等部門界定為無力繳費(fèi)的省屬國有困難企業(yè)，按屬地原則參加費(fèi)率為3%的住院醫(yī)療保險，所需要資金的50%部分，由省財政幫助解決，其余50%由主管部門、單位及個人共同多渠道籌集。

　　據(jù)悉，江西省政府著力解決了破產(chǎn)、改制企業(yè)和職工、退休人員醫(yī)保問題，過去，在一些破產(chǎn)和改制企業(yè)中，退休人員的醫(yī)療保險權(quán)益受到侵害。為此，省政府不但明確“困難企業(yè)含無能力為退休人員和接近退休年齡人員繳費(fèi)參保的破產(chǎn)、改制企業(yè)”，而且專門就破產(chǎn)、改制企業(yè)和職工、退休人員參加醫(yī)療保險提出了要求，如破產(chǎn)、改制企業(yè)中距退休年齡不足5年的職工，應(yīng)先按其到達(dá)法定退休年齡時的月數(shù)計算繳納醫(yī)療保險費(fèi)，再按關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險的規(guī)定一次性繳費(fèi)參保；破產(chǎn)、改制企業(yè)中其他職工實(shí)現(xiàn)再就業(yè)后應(yīng)按統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定參加醫(yī)療保險；已破產(chǎn)、改制企業(yè)未參加醫(yī)療保險的退休人員(含距退休年齡不足5年的)，可由破產(chǎn)、改制企業(yè)原主管部門籌資參加統(tǒng)籌賬戶或住院醫(yī)療保險等。

　　另外，高忠厚還對記者透露，九江市按照完全市場化模式對城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員也進(jìn)行了投保。該群體指在勞動年齡內(nèi)，非全日制、臨時工、季節(jié)性、彈性工作等靈活形式實(shí)現(xiàn)就業(yè)的國有企業(yè)下崗失業(yè)人員，機(jī)關(guān)事業(yè)單位離崗人員，個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者和其他城鎮(zhèn)從業(yè)人員。

　　靈活就業(yè)人員參保后，實(shí)行六個月醫(yī)療等待期，從其參保七個月起享受醫(yī)療待遇。按6%比例繳納醫(yī)保費(fèi)用的，享受正常醫(yī)療保險待遇，由統(tǒng)籌基金支付住院和九種慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用；按3%比例繳納醫(yī)保費(fèi)的，享受《困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的醫(yī)療待遇。預(yù)計，九江市城區(qū)就有十多萬名靈活就業(yè)人員。

　　對于九江市完全市場化之路，高忠厚認(rèn)為還會走下去。不過，李邁先則表示，他們會不斷游說財政支持，省政府提供的思路具有全局性，讓財政的力量參與進(jìn)來，“政府財政如能給予補(bǔ)貼3%，九江模式就可以健康運(yùn)作下去”。

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