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本報記者 陳楫寶
九江報道
“九江醫保改革每一步都是全國發展進程的縮影，每一步都充滿著艱辛。”說這話時，張立溪剛剛與省會專家會診完一宗醫療事故，略顯疲憊。
張是九江市醫學會辦公室主任，專門負責組織醫療事故鑒定。此前，他曾擔任九江市醫療保險制度改革領導小組辦公室副主任，全程參與了全國醫保改革“兩江”試點，直至1999年10月份回到市衛生局。
張回憶說，九江市經歷了全國試點1995-1998、自我調整1999-2000、與《決定》接軌2001年至今三個歷史階段。醫保改革推動的是“三改并舉”，即與醫療保險改革相配合的，還有醫療衛生體制和藥品流通體制改革。當時，在國民收入和財政收入增長相對平穩的前提下，醫療費用開支的猛增讓任何一個健康的國家經濟體系都感到無法承擔。因此，控制醫療費用的增長是當時改革的鋒芒所向。
這項改革從江西九江和江蘇鎮江開始，一個代表不發達地區，一個代表經濟發達地區，史稱“兩江”模式，啟動時間是1995年1月。
試點三年虧空7000萬
“從1995年試點改革，數年間九江市醫保基金年年超支實際虧空了7000多萬元，至今尚有3500多萬元債務需要支付。”
九江市醫療保險制度改革領導小組辦公室專職干部黃虹坦白地對本報記者說。
畢業于上海醫科大學衛生管理專業的黃從1995年1月九江市正式成為全國醫保改革“兩江試點”時起，就在九江市醫療保險制度改革領導小組辦公室工作至今，是目前九江市從事醫保改革時間最長的政府官員，親自參與了九江醫保改革的每一階段。
據了解，1994年6月，國務院要在全國試點醫保改革，當年11月國務院正式確定江西九江和江蘇鎮江為兩個試點城市，所有試點方案由國務院制訂，地方不得任意修改，試點時期直接由國務院領導。
當時改革的目標是適應建立社會主義市場經濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統籌醫療基金與個人醫療賬戶相結合的社會醫療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮全體勞動者。
當時，九江市抽調了衛生局、勞動局、財政局和體改委四個單位組建九江市醫療保險制度改革領導小組辦公室，辦公室設在體改委。
試點期間，出現了很多問題。時任該辦公室副主任的張立溪回憶說，問題主要集中在四個方面：一是病人過度消費，那時沒有所謂醫保目錄控制，患者多數要開高檔藥品，大幅增加了醫療成本，使資金支出大漲；二是醫院管理存在諸多問題，比如開大處方，藥品品種、數量大幅度增加，同時進行多項檢查，由于沒有實行總額包干，這些措施增加醫院收入，增大了醫保基金支付；三是出現一人參保，全家享用情況；四是離退休干部職工費用很難控制。因此，在試點期間，醫保資金大幅超支。
一些地方政府在推行醫保的過程中，為了轉移社會矛盾，讓一部分企業職工在不繳費或降低繳費標準的情況下，享受了醫保待遇。黃虹指出，當時九江市試點有一些企業實行掛名參保，沒有實際繳納，收不上錢，再加上醫院超支，這樣直接導致基金虧空。
“這種現象的存在實際上破壞了醫保體制存在的基礎，一旦有人知道有人沒交錢卻享受和我一樣的待遇，那醫保制度的信譽就失去了，醫療保險制度存在的合理性就會受到質疑。”中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險研究所主任關志強對此曾強烈抨擊。
試點三年虧空7000多萬元。當時，九江市政府并不愿意承擔這些虧空，要求向衛生部和勞動保障部申請補貼，但分文未得。當時，政府發話說，要么破產，要么向上級要。后來，為了挽回負面影響，穩定大局，市政府開會研究，承認這筆欠款，可以掛起來，從以后基金運營節余中支付。如此，直到2004年底，醫保基金主要通過2001年大膽推行的一項新政，陸續出現節余，支付了1500萬元欠款，同時清算掉醫院約40%的水分后，還欠3500多萬元。
盡管如此，國家從全局分析認為，還是按照“兩江模式”，確認“個人的醫療消費先從個人賬戶中扣除，在個人賬戶用完之后，再由統籌基金支付醫保部門給醫院的結算方式的事后付費”方向是正確的。
于是，1996年，在“兩江”試點取得初步經驗后，國家將試點范圍擴大到40多個城市，進一步探索統賬結合的具體方式和運行機制。
2001年沒有善終的改革
2001年九江市一項改革，使之前一直處于虧損醫保基金首次出現大幅度盈余，從而奠定了以后平衡推進改革的基礎，即改革的路子轉向對供方的控制。一些地方的醫療保險機構開始搞總額預算，對該地區過去一段時間內住院病人實際發生的費用進行核算，然后按人均定額分配給定點醫院，結余歸醫院，超出由醫院自付。
直接參與2001年改革的國家科技部“413”醫保課題組組長熊茂友稱，在前兩個階段6年中，九江市醫療保險的費用結算方式經歷按項目結算、動態均值結算等多次調整，但醫保費用一直未得到有效地控制，醫保基金嚴重超支。
尤其2001年，九江市醫改將要與國務院199844號文件(《中共中央國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》)全面接軌時，首先面臨的是醫保籌資由雙基數變為單基數，即原來由在職職工和退休人員均繳費的“雙基數”變為退休人員不繳費的“單基數”，而且繳費比例下調，職工人均可用醫保基金明顯減少這一嚴峻局面。如果醫保管理方式不進行改革，沒有一個合理、有效的費用控制機制，九江醫改將無法進行下去。
為此，九江市組織了一個考察組，在赴鎮江等全國醫保工作搞得較好的城市考察后，召開了多次座談會，根據九江多年醫改實踐經驗，對所考察的多種醫保管理模式進行認真比較分析后，最后一致同意選用“總額控制，定額包干，定點醫院”的醫保管理模式。同時，由于相類似，科技部國家軟科學“‘413’醫保模式可行性研究”課題組也就將九江市列為本課題的合作單位之一。
“總額控制、定額包干、定點醫院”模式，實際上就是醫院“點菜”醫院“埋單”，即將參保人的醫保費用和醫保責任按人頭包干給醫院，費用超支不補，節余歸醫院，同時允許參保人如對醫療服務質量不滿意可以定期一般每年一次自由重新選擇其它醫院定點參保人看病時少量交費。這就從根本改變了醫院現有運作機制：變醫院自己“點菜”讓別人“埋單”為醫院自己“點菜”由自己“埋單”。
據九江市勞保局提供的數據顯示，醫保基金首次出現結余。2001年首次實現了醫保基金個人賬戶、社會統籌雙結余，尤其是多年來一直嚴重超支的離休人員醫療費用也實現了收支基本持平。
同時，醫療成本大幅度下降。2001年實際發生的醫保費用與2000年未采用該模式同比在職工看病個人負擔基本相同的情況下職工人均個人賬戶和社會統籌費用支出分別下降了48.05%和52.96%。
個人賬戶和社會統籌費用所以大幅度下降主要是“總額控制，定額包干，定點醫院”模式充分調動了各定點醫療機構主動參與管理的積極性有效地遏制了醫院的濫開藥、濫檢查和人證不符現象因而門診和住院率以及門診和住院人均費用明顯下降。
但是，這項改革執行不到1年，就匆忙夭折。由于實行定點醫療機構只定一家，且一年一換，參保人員90%以上均選擇了大型醫院，比如九江市第一人民醫院就占有了80%，其它一些小醫院，則處于無米下鍋的窘境。于是，這些沒有獲益的醫院聯名向市政府告狀，并通過兩名政協委員、一名人大代表聯名上書，市衛生局同時依據該模式與國家政策44號文件相悖：“除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構”規定，以方便參保人員就診為由向市政府提出醫療保險實行定點放開管理的要求。
2001年8月，經市醫改領導小組決定，2002年實行定點放開管理，2001年“總額控制、定額包干、定點醫院”模式的運行也就至此終止，被修改為定點醫院可以選擇8家。此模式弊病在于，總量如何控制、定點定額怎么算成了問題。2002年醫保基金支出比2001年回升了19%。
不過，張立溪認為，目前，全國各地實行的結算體制共有六七種之多，但沒有一種是盡善盡美的，任何一種都有問題存在。比如按平均人次費用支付，會造成患者多次看病，多次住院；按人頭支付費用，定一家醫院，把費用撥付給醫院，這樣做對總額控制有效，但不利于參保人選擇醫院；或者按病種費用支付，比如肝癌多少，平均測算下費用，該項支付方式的弊端在于前期工作量巨大，測算也非常難。
黃虹表示，目前九江市的改革節點就是推出該模式，今年底爭取出臺大概20個病種費用測算標準，醫保改革將進入新的階段。
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