轉變醫院機制：誰點菜誰埋單

　　國家科技部“413”醫保課題組組長熊茂友專訪

　　本報記者 陳楫寶

　　北京報道

　　7月25日，原國家體改辦秘書長、現國務院振興東北辦副主任、社會保障研究專家宋曉梧的一封信送到了國務院扶貧開發領導小組辦公室。

　　宋在信函中建議，選擇一批條件合適的現有醫院，用“413”醫療保險模式的機制運行，以解決目前醫院浪費嚴重，醫療成本過大，醫院收費過高，患者看不起病的問題。

　　“413”醫療保險模式，從上世紀90年代末期就已開始探索，所謂“413”即是“四定”——定首診定點醫院、定醫保費用、定醫保質量、定醫院定點人數規模�熕�有參保人的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給首診定點醫院，費用超支不補，結余歸醫院�牐弧耙蛔杂伞薄�—參保人如對首診定點醫院的醫療服務質量不滿意，可以定期�熞话忝磕暌淮危犠杂芍匦逻x擇醫院定點；“三方付費”——醫保患者就診，由首診定點醫院、患者本人、醫保經辦機構或政府三方共同支付費用，醫院出大頭、患者出小頭、醫保經辦機構或政府支付特殊費用�熖厥赓M用為因自然災害導致群體致病致傷定點醫院無力承擔的費用�牎�

　　國家科技部“413”醫保課題組組長熊茂友總結近十年來的實踐經驗指出，目前我們醫療體制的一個弊端是“醫院點菜，別人埋單”，這是醫療醫藥費用居高不下的重要原因。在接受本報獨家采訪時，熊茂友表示，“413”醫保模式要解決的就是如何控制醫療費用，推行醫院“點菜”醫院“埋單”模式。

　　《21世紀》：長期以來，大家都在談轉變醫院機制，究竟要轉變什么樣的機制，說法很多。課題組提出的理念是，真正要轉變的是迄今為止從未改變的：醫院由自己“點菜”讓別人�熂椿颊吆陀萌藛挝唬牎奥駟巍钡尼t保和醫療運行機制。

　　熊茂友：由于別人“埋單”，醫院和醫生看重的并不一定是藥品的質優價廉，而可能是藥品回扣的多少，這就必然導致真正的好藥不一定好賣；相同品種和質量的藥，常常價格低的市場占有率更低，而價格高的因回扣空間大，市場占有率反而更高。尤其是那些成分和療效基本未變，僅僅換個新包裝和改個新名字，價格貴得離譜的所謂新、特藥，由于成本低，回扣高，往往更能占領市場。

　　也正是由于是別人“埋單”，因利益驅動，通常醫院會設法鼓勵醫生多“點菜”，點貴“菜”�煹�不一定是好“菜”�牐�這就是“看病貴”的最根本原因所在。

　　要解決這個問題，只能通過公平、合理的市場競爭�煻�不是靠行政手段�牐�把醫院做強做大，并加速醫療服務集團和社區衛生服務組織的建設，讓老百姓獲得更加優質、方便、周到的醫療、保健服務；能讓醫院更看重藥品質量，而不是藥品回扣，能讓制藥企業把更多的精力和經費由藥品營銷攻關轉向提高藥品質量和真正新產品的研發上，從而推動我國的制藥企業健康、快速發展，讓老百姓吃到質優價廉的放心藥。

　　《21世紀》：要形成醫院“點菜”醫院“埋單”機制，肯定會遭到有關方面的反對，如何保證這種模式的可操作性？

　　熊茂友：為了避免該模式對現有體制的沖擊，從而平穩過渡，可大致分三步走：

　　第一步，在全國省會以上大城市，尤其是北京、上海、沈陽等全國特大城市，用“413”健康保險模式機制創辦一批“413”平民醫院，首先解決一大批大城市貧困人群的基本醫療保障問題。具體做法是在這些大城市選擇一些醫療條件較好，但目前業務并不飽滿的綜合性醫院作為貧困人群的定點醫院。

　　由政府經辦機構將醫保費用根據“節流、薄利、雙贏”的原則，商定一個讓雙方都能接受，相對合理的費用標準，再按人頭將醫保費用和醫保責任包干給這些醫院，費用超支不補，節余歸醫院。如果參保人不滿意每年可以重新選擇其他醫院定點。

　　這些貧困人群的保費采用“三個一點”的辦法解決：一是自己出一點；二是通過控制浪費節流一點�煂嶋H是一大塊�牐蝗�是政府補一點。對特困人群政府可以提高補貼標準。之所以首先選擇省會以上大城市，是因為大城市的貧困人群規模大，共濟能力強，同時適合貧困人群定點的醫院選擇余地較大，競爭效果更好。

　　第二步，通過競爭、兼并，在全國組建若干家像電信、銀行業一樣醫院服務集團�熯@些集團可以是公立，也可以是民營�牐�由這些集團再將分支機構延伸到中小城市。同樣是首先讓未參保的貧困人群獲得基本醫療保障。具體操作方法基本與大城市相同。

　　第三步，由各醫療集團將醫療服務網點像電信和銀行業一樣延伸到農村各鄉鎮甚至自然村，讓全國所有農村居民享受基本醫療保障。

　　在全國各省會以上大城市組建了若干家具有各種專科和遍布社區醫療服務網點的醫療集團后，服務人群就可以從貧困人群逐步向非貧困人群中擴展，最后覆蓋所有人群。整個過程是大致是先貧后富、先大后小，先城后鄉。完成這一過程大致是5～10年。

　　《21世紀》：對于微觀層面的操作，課題組有什么建議？

　　熊茂友：我有四個建議：

　　一、取消個人賬戶，增強醫保基金的共濟能力。必須盡快改變許多地方一方面個人賬戶大量沉淀，另一方面因參保繳費標準過高，許多單位和個人參不起保的矛盾。原有的個人賬戶仍歸個人所有，今后不再設立個人賬戶。

　　二、放寬藥品目錄限制，讓定點醫院有更多的選擇藥品的余地。在實行醫院“點菜”自己“埋單”后，對基本醫療藥品目錄不必限制過窄過嚴，可由準入制改為排除制。

　　三、將醫療保險提升為健康保險。要化解國民疾病風險，提高國民身體素質，不僅要設法讓參保者看得起病，看得好病，更應設法讓參保者少生病，因而必須設法促使醫療機構自覺轉變觀念：變重治輕防為防重于治。

　　四、建立統一、高效的健康保障管理體制。目前全國的社會醫療保險是勞社和衛生城鄉各管一塊，很難避免工作脫節或重復，導致資源浪費，有礙工作效率，建議此項工作合二為一。