全國人民乃至世界矚目的一年一度的中國“兩會”分別于3月3日和3月5日在北京隆重開幕。北大經(jīng)濟學院自2014年開始,推出“‘兩會’專家學者筆談”,暢談改革,分享智慧,引起社會的廣泛關注。今年的“專家筆談”也將在“兩會”期間如期與廣大讀者見面。
姚奕:我國基本醫(yī)療保障體系的公平性評價:起點、過程與結果
(作者系北京大學經(jīng)濟學院助理教授)
2016年8月在京召開的全國衛(wèi)生與健康大會上,習近平主席進一步強調(diào)全民醫(yī)保制度是和分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)管制度并行的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的重要組成部分之一,需進一步推動深化制度改革。
我國社會保障制度改革的目標是建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。社會醫(yī)療保險是人們?yōu)榛踞t(yī)療服務進行融資的重要渠道,也是影響醫(yī)療服務選擇、居民就診經(jīng)濟負擔,進而影響國民健康水平的重要因素。一個公平的醫(yī)療保障體系使得人們具有同等的獲得其所需的基本醫(yī)療服務的權利,不受地域、身份、性別、收入等要素影響。其核心是通過相應的醫(yī)療保障制度安排,創(chuàng)造并保證全體國民健康權與醫(yī)療權的起點公平,維護過程公平,同時促進結果公平。
具體而言,社會醫(yī)療保險的起點公平,即底線公平,是指公民都具有享有基本醫(yī)療保障的權利,并有機會參與相應的社會醫(yī)療保險項目。我國的社會基本醫(yī)療保險體系在起點公平方面基本執(zhí)行了公平原則。這體現(xiàn)在以下三個方面:首先,三項基本醫(yī)療保險制度綜合參保率較高,表明不同群體都能獲得基本醫(yī)療保險保障。截止到2013年年底,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三種制度的綜合參保率已達到101%。其次,在制度比較中,新農(nóng)合的參保率最高,體現(xiàn)了制度上對于農(nóng)村居民的傾斜。第三,在地區(qū)比較中,西部欠發(fā)達地區(qū)的綜合參保率高達135%,而中部、東部的綜合參保率依次遞減,這體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險對于欠發(fā)達地區(qū)的傾斜。
社會醫(yī)療保險的過程公平是指依據(jù)現(xiàn)有制度規(guī)定進行測算,制度設計是否順應公平原則對低收入地區(qū)、弱勢群體適當傾斜。我國的社會基本醫(yī)療保險體系在過程公平方面取得了長足進展,許多制度設計過程中體現(xiàn)了對于低收入居民、欠發(fā)達地區(qū)的政策傾斜,但仍存在可提升的空間。社保產(chǎn)出投入比作為一個綜合指標,可以衡量不同群體相對保障水平的差異性。這一比例是指基金最高支付限額與參保人個人繳費的比值,它結合了籌資與受益兩個方面,綜合衡量不同制度下社會保險相對于投入而言的保障水平。在制度維度上,社保產(chǎn)出投入比從高到低依次為新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居保、城居保、城職保,這充分說明基本醫(yī)保政策為低收入群體提供了較多補貼,體現(xiàn)了制度的過程公平。城居保的產(chǎn)出投入比偏向于學生和老人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的產(chǎn)出投入比偏向于兒童和學生,這都體現(xiàn)了基本的公平原則。在針對各個制度內(nèi)不同地區(qū)間社保產(chǎn)出投入比的分析中,城居保制度更偏向于西部地區(qū),與制度公平目標一致;城職保制度更偏向于東部地區(qū),中、西部地區(qū)制度差異不大;新農(nóng)合制度更偏向于中部地區(qū),西部地區(qū)社保產(chǎn)出投入比最低。城職保和新農(nóng)合這兩項制度在地區(qū)公平性方面還存在調(diào)整和改善的空間。
社會醫(yī)療保險的結果公平是指在現(xiàn)有制度的框架下實際測算制度運行的結果所體現(xiàn)出的參保人從社會保險中的受益公平情況。通過分析中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查2010年的基線調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),我國的社會基本醫(yī)療保險體系在結果公平方面仍存在一些不公平特征,這主要體現(xiàn)在以下兩個方面。首先,在制度間的比較中,新農(nóng)合參合人員的住院率和醫(yī)保報銷費用顯著低于城職保和城居保的參保人員。城職保的次均報銷費用為6529元,實際報銷比為64.7%,這兩項都是三個制度中最高的,城居保略低于城職保,而新農(nóng)合的次均報銷費用和報銷比均大幅低于其他兩種制度,次均報銷費用僅為2950元,相應的實際報銷比為46.4%。其次,制度內(nèi)不同收入群體參保人的醫(yī)保報銷金額也體現(xiàn)出不公平特征,體現(xiàn)為在控制了自評健康水平和一些基本人口特征后,高收入?yún)⒈H说尼t(yī)保報銷金額仍然顯著高于低收入?yún)⒈H恕_@一不公平特征在城居保和新農(nóng)合中都存在,在城居保制度中體現(xiàn)得尤為突出。綜上所述,城職保制度內(nèi)的公平性最優(yōu),而城居保制度內(nèi)的不公平問題比較顯著,主要體現(xiàn)在保障水平明顯向高收入群體傾斜。而在制度間的比較中,新農(nóng)合整體的保障水平相比于其他兩種制度顯著偏低,凸現(xiàn)了制度間受益不公平性。
我國基本醫(yī)療保險體系已經(jīng)基本實現(xiàn)全體國民健康權與醫(yī)療權的起點公平,而過程公平和結果公平的程度仍存在提升空間。碎片化的社會醫(yī)療保險制度是造成基本醫(yī)療保障不平等的根源之一,制度銜接和統(tǒng)籌管理是改善公平性的有效途徑。我國城鄉(xiāng)醫(yī)保差異尤為明顯。新農(nóng)合雖然實現(xiàn)了廣覆蓋,但其保障水平較低導致了農(nóng)村家庭的醫(yī)療費用負擔,尤其是由大額住院費用造成的經(jīng)濟負擔較重。在制度層面上進一步推進新農(nóng)合和城居保進行整合,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可以消弭這種制度不公平,是改革的主要方向之一。
此外,應積極發(fā)揮包括商業(yè)保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員補充醫(yī)療保險,和社會醫(yī)療救助體系在內(nèi)的多層次的醫(yī)療保障方式的作用,以滿足人們多樣化的醫(yī)療需求,通過多渠道融資獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務和保障。社會醫(yī)療救助體系的建立也是基本醫(yī)療保險的必要補充,承擔社會安全網(wǎng)守門人的作用,以切實保障低收入群體的基本利益,維護社會底線公平。
(本文原載于《中國保險報》2016年11月15日)
進入【新浪財經(jīng)股吧】討論
責任編輯:馬龍 SF061