專題：保險新篇章：高質量發展之路

中央金融工作會議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養老金融、數字金融“五篇大文章”，為推進金融高質量發展指明了方向。有鑒于此，新浪財經年度策劃《金融新篇章》特別推出《保險新篇章：高質量發展之路》系列訪談欄目，深度對話險企高管，探索行業高質量發展之路。

　　近年來，商業健康險行業進入發展瓶頸期，行業轉型態勢不斷深化。與此同時，國家醫保局DRG/DIP付費方式改革，居民健康、養老需求日趨旺盛，也為行業帶來新的機遇與挑戰。商業健康險如何面對市場考驗，進一步推動保險與醫療深度融合？本期《保險新篇章》對話鎂信健康總裁王潤東。

　　面對當前市場環境，王潤東指出，隨著人口老齡化進程的不斷加速，老年人口的醫療需求顯著增長。在社會背景、醫藥行業與保險行業自身等多層因素的影響疊加之下，商業健康險需進一步發揮補充保障功能，在滿足多層次的醫療保障需求方面提供更多元化的選擇。

　　醫藥市場創新需要保險服務保駕護航，商業健康險發揮著至關重要的作用。正如王潤東所說：“創新藥械需要增強創新驅動力，患者經濟負擔也急需緩解。在這條‘生命線’上，商業保險具備的風險保障功能的價值不容或缺，藥險融合的高質量發展逐漸成為行業共識。……鎂信健康在成立之初就致力于成為保險與醫藥行業的‘修橋人’，捕捉市場上醫療保障的缺口，用創新的保障方案，努力打通保險與醫療、醫藥健康產業之間的壁壘，最終為老百姓提供更全面、更優質、更可及的醫療保障服務。”

　　與此同時，商業健康險高質量發展也離不開國家政策指引。王潤東強調道，中央金融工作會議提出做好金融“五篇大文章”，為保險及大健康產業在新時代的高質量發展提供了根本遵循與行動指南。鎂信健康貫徹落實中央金融工作會議精神，積極探索保險科技深水區，以新氣象新作為做好“五篇大文章”，為推動多層次醫療保障體系建設、推進“健康中國2030”建設貢獻力量。

　　展望未來，王潤東對藥險產業進一步融合發展作出期許：“未來的商業健康險可以更緊密地跟隨醫保政策動態，開發出更能填補醫保空白、滿足多層次需求的產品，促進創新藥械的可及與先進醫療服務的保障，推動保險產品與醫療服務的深度融合。”

建立多層次的醫療保障體系

滿足人民群眾多樣化的醫療保障需求

　　近年來，商業健康險行業在經歷了快速發展時期后，面臨著增速放緩、產品同質化、合規問題等困境，內外部市場環境的變化也為行業帶來新考驗，商業健康險行業亟需進一步深度轉型。

　　對于當前市場環境，王潤東分別從社會背景、醫藥行業、保險行業三方面進行了詳細闡釋：

　　從社會背景來看，近年來，我國已進入人口老齡化的加速發展期。隨著老年人口比例的持續增長，對醫療衛生服務的需求急劇增加，直接驅動了整體醫療費用的迅速攀升。這一人口結構的深刻變革也對基本醫保體系高效、可持續的運營提出了更高的要求。在此背景之下，國家醫保局DRG/DIP付費方式改革應運而生，通過規范醫療機構的診療行為、縮短患者平均住院日來節省就醫費用和時間成本，確保醫保覆蓋的廣泛性與有效性，為提升醫保基金的支付效率提供了很好的解決方案。另一方面，伴隨中國經濟水平的高速發展，公眾對醫療服務質量的要求也在提高，多層次的健康保障需求逐漸凸顯。

　　從醫藥行業來看，隨著醫療技術的進步，一些先進的藥品、療法不斷出現。這些創新藥械由于研發周期和成本投入相對較大，短期內進入醫保較為困難或者進入醫保的定價比較保守，這部分藥械的可及性與可支付性問題就需要商業保險發揮補位作用。

　　從保險行業自身來看，原來傳統的百萬醫療險強調的是醫保支付之后的費用報銷，但在現行的醫療體系之下，對于更高層次的醫療需求在醫院內可能受支付改革限制無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場，間接影響百萬醫療險的客戶獲得感。

　　與此同時，我國基本醫療保險的參保率常年穩定在95%，基本醫療保險制度已覆蓋了絕大多數人群，為廣大民眾提供了重要的醫療保障。近年來，隨著人口老齡化進程的不斷加速，老年人口的醫療需求顯著增長，也對醫保基金的可持續運營提出了更高要求。

　　面對醫療需求的增長，商業健康險作為基本醫保的補充十分重要。王潤東指出：“伴隨中國經濟的高速發展，我國居民對健康醫療服務的需求日趨個性化、多樣化與差異化，尤其是部分中高收入家庭對高效且優質的健康醫療服務的需求逐年攀升，這種多層次的健康需求就需要由靈活性強、保障范圍廣的商業保險填補。”

　　他表示，通過發展商業健康險，可在基本醫療保險的基礎上進一步豐富醫療保障體系的層次和內容，滿足人民群眾多樣化的醫療保障需求。因此，國家近年來也是頻頻出臺各項文件政策，大力提倡要建立多層次的醫療保障體系。

　　“在多層次醫療保障體系建設的過程中，保險作為重要的資金來源，可以充分發揮補充層作用。一方面，商保可以提供各項費用補償，切實減輕患病人群、老年群體的醫療費用支出；另一方面，在藥險融合的行業大趨勢之下，商業保險可以靈活定制涵蓋各類創新藥械的產品責任設計，幫助患者找到最合適的醫療資源，同時通過保險特有的風險保障和支付角色的雙重價值幫助醫藥企業找到醫保之外的另一個重要的渠道，找到患者鋪展市場，獲得及時、高效、合理的創新回報，從而進入‘高研發投入-高市場回報-高研發投入’的良性創新循環，加速新藥、好藥、特藥從實驗室走向市場的進程，為患者帶來更多希望和可能。”王潤東進一步闡述道。

　　因此，如何做好商業健康險是一個重要的時代課題。王潤東介紹了鎂信健康的相關經驗：“鎂信健康致力于從‘優醫、好藥、便捷支付’三個維度發力，通過整合創新藥械資源，甄選醫療服務網絡，革新商保支付體驗，滿足人民群眾多層次的健康服務需求。”他從以下四個方面闡述了鎂信健康助力商業健康險發展舉措：

　　在網絡端，依托強大的醫基建與藥基建資源優勢，持續布局與完善醫生網絡與醫療服務網絡，為快速增長的用戶群體提供更便捷、更專業的就醫體驗。在藥械端，打造創新藥械匯聚平臺，為用戶提供創新藥械可靠的信息來源并協助落地使用。在支付端，鎂信健康推出商業保險醫療支付平臺——一碼直付?，在服務網絡內的醫院、藥房窗口、尤其是過往保險直付無法覆蓋的公立醫院內展碼，就可實現“先就醫，后支付”的理賠方式，創新商保直付模式，有效簡化直付及后續理賠的繁瑣流程。在服務端，為客戶提供全鏈路守護，有效幫助解決客戶面臨的醫療信息不對稱以及就診時與醫生溝通不暢等問題。

藥險融合高質量發展逐漸成為行業共識

需要第三方平臺“修橋人”的廣泛參與

　　自2017年成立以來，鎂信健康始終致力于推動醫療健康與保險產業深度融合。對此，王潤東介紹道：“自2015年藥品審評審批制度改革以來，我國創新藥產業經歷了‘從無到有、從少到多’的蓬勃生長期，新藥獲批數量逐年增加，上市速度大大加快。伴隨國家醫保目錄藥品談判常態化，上市新藥納入醫保目錄的等待時間也大大縮短。”

　　然而，目前創新藥市場仍存在一些問題。王潤東指出，在國家基本醫保“保基本”的前提之下，“進院難、進院慢、自費比例高”等問題仍然存在，短時間內普通患者要應用到高值創新藥并不容易。另一方面，高投入和高技術壁壘，決定了創新藥的高價值。快速、及時的回報率是實現創新藥企業可持續發展的必要條件。

　　因此，商業健康險十分重要。“一面是創新藥械需要增強創新驅動力，一面是患者經濟負擔也急需緩解。在這條‘生命線’上，商業保險具備的風險保障功能的價值不容或缺，藥險融合的高質量發展逐漸成為行業共識。無論是醫療和保險的天然契合特性、還是社會的老齡化，以及國家的頂層設計，都在鼓勵醫藥公司與商業保險雙向合作，推動商業健康險的產品創新，形成多元支付機制，助力生物醫藥產業的發展。”王潤東闡述道：

　　一是，醫藥行業的持續創新需要及時、合理的回報，藥企需要找到先進的支付方幫助鋪展市場并促進研發，商業健康險是它們突圍困境的重要渠道。

　　二是，保險行業尤其是健康險面臨著產品單一和同質化的問題。通過與醫藥、醫療的深度融合，保險公司可以從藥械落地的前端介入，創新保險產品，打造“事前-事后-事后”全產業鏈路，關口前移、職能突出，讓更多的創新藥、高值藥進入市場，提高商業健康險的支付效率及體驗。

　　三是，來源于百姓的需求。隨著環境的變化、人員的流動、老齡化的加速，帶病體的人群也在擴展。未來未富先老、帶病養老將是常態。如果沒有很好的保障，將造成很大的挑戰和壓力，亟需優質的、多樣的、可負擔的醫療資源和保障途徑，這就需要保險和醫藥行業的深度融合來實現。

　　如何進一步推動藥險融合？“我們認為，通過精準精算定價、完善風險評估、擴寬保障范圍等等，可以實現藥企、保險和患者的共贏。”王潤東指出，未來的藥險融合發展，體現在以下路徑：

　　在產品創新上，豐富商業健康險的產品供給。基于數據的打通，將更具臨床應用價值、藥物經濟學價值、療效優、價格合理的藥品和醫療服務納入保障范圍，并開發出針對老人、患病人群等次標體可投保的保險產品。

　　在合作路徑上，有商保藥品目錄、商保診療路徑的出臺，在頂層設計上做好規劃布局，給到醫藥以及保險行業更好的標準參考，推動行業向長期化、可持續化方向發展。

　　在理賠環節上，通過科技的賦能，提升用戶的理賠體驗，對保險的痛點、堵點提供專項解決方案。

　　但同時，藥險融合存在一定的技術壁壘。正如王潤東所說：“保險和醫藥是兩個非常專業的行業，知識壁壘較高，醫藥語言和保險語言互不相通，雙方在彼此領域的認知深度存在一定差距，合作成本非常高，這是長期橫亙在兩個行業之間的一大堵點。如何將他們鏈接起來需要第三方平臺的廣泛參與。”

　　鎂信健康作為第三方服務平臺，積極參與產業融合建設。王潤東闡述道：“鎂信健康在成立之初就致力于成為保險與醫藥行業的‘修橋人’，捕捉市場上醫療保障的缺口，用創新的保障方案，努力打通保險與醫療、醫藥健康產業之間的壁壘，最終為老百姓提供更全面、更優質、更可及的醫療保障服務。在多元支付保障價值體系中，平臺牽線搭橋，保險公司積極參與形成‘基本醫保+商業保險’多元支付的保障，提高對創新藥械支付的覆蓋面，真正做到聚焦高額自費醫療費用，有效減輕投保人的經濟負擔，也為保險公司拓展開更大的市場。”

以新氣象新作為做好“五篇大文章”

推動多層次醫療保障體系建設

　　2023年10月，中央金融工作會議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養老金融、數字金融“五篇大文章”，為推進金融高質量發展指明了方向。今年5月，國家金融監督管理總局發布《關于銀行業保險業做好金融“五篇大文章”的指導意見》，要求發揮銀行保險機構職能優勢，進一步做好金融“五篇大文章”。

　　談及對“五篇大文章”的見解，王潤東表示：“中央金融工作會議提出做好金融五篇大文章，為保險及大健康產業在新時代的高質量發展提供了根本遵循與行動指南。中國式現代化的金融探索中，鎂信健康堅持金融工作的政治性、人民性，積極貫徹落實中央金融工作會議精神和監管部門相關要求，結合自身稟賦特點，充分發揮‘保險+醫療’雙平臺優勢，服務國家和戰略，助力培育和發展健康產業新質生產力，以新氣象新作為做好‘五篇大文章’，為推動多層次醫療保障體系建設、推進‘健康中國2030’建設貢獻力量。”

　　王潤東分別從各個角度介紹了鎂信健康在“五篇大文章”方面的探索與實踐：

　　科技金融彰顯金融服務實體經濟、服務科技創新的重要使命，也是推動培育新質生產力的關鍵。鎂信健康持續加大對科技創新的投入力度，不斷探索利用科技賦能醫療健康與保險服務的深度融合。

• 持續構建多元化、高技能科技人才團隊，多學科跨界融合，團隊成員來自數據科技、人工智能、醫療健康、保險精算等多元背景，具備深厚的算法知識和豐富的大語言模型應用經驗；
• 今年2月，重磅上線新一代醫療多元支付平臺，創新醫療支付模式，實現“先就醫 后支付”，讓就醫購藥無比輕松，顯著提升了人民群眾在保險理賠的體驗感；
• 今年4月，鎂信健康與南開大學聯合共建“南開-鎂信健康精算科技實驗室”，旨在以科技創新為核心，主攻健康保險創新和科技賦能保險的價值應用兩大課題，攜手打造高層次、開放型、應用性的產學研一體化平臺，發揮專業價值，服務國家戰略，共同為保險業高質量發展貢獻精算科技之力。

　　普惠保險是中國普惠金融的重要組成部分，承載著為廣大民眾提供平等、可及保險服務的重要使命。鎂信健康始終堅持以患者為中心，協助保險公司打造“人群廣覆蓋、健康廣保障、負擔可承受”的普惠健康產品。

• 截至目前，鎂信健康已累計參與近160個城市的惠民保項目，以綜合服務運營商的身份為多地惠民保項目提供特藥服務、產品設計、項目管理、系統搭建、宣傳推廣、理賠服務、健管服務等全流程服務支持，推動惠民保精細化、高質量、可持續發展。
• 鎂信健康持續關注新市民群體及靈活就業人員，以及退役軍人、醫護人員等特殊職業群體，協助保險公司量身打造保險產品。以“融軍保·普惠安康”為例，鎂信健康助力保險公司為現、退役軍人家庭提供定制型保障。
• 鎂信健康深耕患病人群7年，推出帶病體保險創新平臺——臻醫保，將保障帶給國內約4億帶病體人群，加速推進普惠保險提質擴面。

　　普惠保險既要做好，更要做久。如何解決普惠保險的可持續發展問題一直是業內關注的焦點，尤其體現在籌資可持續和理賠可持續。王潤東表示：“普惠保險的可持續發展需要政府、保險公司、第三方、藥企、再保公司等多個方面的共同努力和合作推進，從籌資、支付和服務三方面共同切入，從而實現更高的參保率、更精準有效的控費以及更深入的獲得感。”

　　從籌資端，為了提升參保率，尤其是健康體脫落問題，可以探索產品責任的升級，例如續保優待、分級定價、長期可調費率等，在產品升級上不斷鏈接先進優質醫療資源，促進參保和續保。

　　從支付端，為了維持合理的賠付率，惠民保需要解決資金池應該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價格）和怎么支付（管控支付行為）三個問題。針對醫保外自費的醫療服務、藥品耗材費用，建立商保目錄管理機制，使資金池支付更具臨床應用價值、藥物經濟學價值、療效優、價格合理的藥品和醫療服務。此外，通過實現醫保、商保數據互通共享，對惠民保等普惠保險業務進行準確的風險預判和合理的分析判斷，助力險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現精準風控、降本增效。

　　從服務端，做好更有感知的服務，提升客戶黏性，針對性地為大眾設計一些高頻且真正有價值的健康管理服務，并且利用多種路徑進行服務使用的宣傳，從而提升續保率，尤其是未獲賠人群的續保率。

　　實現“老有所養、老有所依”，大力發展養老金融勢在必行。鎂信健康積極響應政府政策號召，加快突破創新藥械可及性與可支付性難題，為新時代老齡工程注入健康保障，守護“最美夕陽紅”。

• 一是，聚焦老年人群、帶病體的普惠保險發展。鎂信健康積極打通醫療、醫藥與保險產業之間的壁壘，發揮多元支付價值，填補老齡慢病人群商業健康險的空白。以惠民保為例，其包容性的保障設計覆蓋老齡人群及既往病患，有效緩解了銀發群體的醫療經濟負擔。截至目前，鎂信健康已經累計參與近160個城市的惠民保項目，作為綜合服務運營商，為多地惠民保項目提供特藥服務、產品設計、項目管理、系統搭建、宣傳推廣、理賠服務和健管服務等全流程服務支持。
• 二是，聚焦優質醫療醫藥資源的多層次落地。鎂信健康充分發揮先進醫療資源優勢，與多家保險公司與藥企展開深度合作，共同探索多元化支付手段，致力于打通創新藥械的“最后一公里”。以阿爾茨海默病為例，鎂信健康基于自身強大的醫基建與藥基建資源優勢，聯合衛材中國共同推出“腦安康記憶守護計劃”，圍繞阿爾茨海默病建立了“早防早治”的全流程服務。在快速篩查阿爾茨海默病早期認知障礙的前提下，盡早干預和治療，踩下阿爾茨海默病進展的急剎車，為老年群體的健康保駕護航。
• 三是，聚焦“保險+康養”模式的產品價值創新。面對老年人廣泛存在的健康服務需求，康養融合的養老模式逐漸成為共識。鎂信健康充分發揮自身在多元支付領域的實踐經驗，深入參與到樂城先行區國際醫療旅游服務“產業高地”的建設中，與多家商業保險公司合作，探索打造“保險+康養”模式，積極開發保險與養老健康相結合的產品模式，協同探索“保險+康養”產品價值的實現路徑，著力打通支付端與供給端兩個端口。

　　數字經濟浪潮奔涌，已經逐漸成為我國經濟高質量發展的重要推動力。鎂信健康作為數字金融的積極探索者，通過數字技術不斷優化和創新保險服務和產品，以“數據+科技”賦能保險全鏈路的智慧運營解決方案，實現“算得精、賠得準、管得好”。

• 鎂信健康基于4大專業數據庫、6萬+場景理賠模塊和5億理賠數據沉淀，探索打造集“智控、智算、智付”三大智慧能力為一體的M.I.X?保險垂直大模型，有效幫助保險公司提升理賠效率和體驗。在“智控”方面，以專有保險垂直大模型邏輯推斷能力，通過集成的多模態模型和增強檢索技術推斷案件風險并提示，實現高效、智能的全流程風控；在“智算”方面，基于強大的數據采集和分析能力，根據不同場景下、不同保單、不同客群的理賠規則，基于醫療、醫保及其他藥品數據庫信息自動精準推理判斷，實現高效理算；在“智付”方面，M.I.X?保險垂直大模型與支付基建融合應用，并貫穿到醫療健康多元支付服務的每個環節，促進就醫支付的便利、高效和安全。
• 數據顯示，鎂信健康2023年全年總賠付金額超過25億元，全年處理的理賠案件量超過600萬件。同時，平臺的最快結案時間僅需5秒，而最快賠款支付到賬時間也僅需6秒，大大提升了客戶體驗。此外，一日結案率高達90%以上，顯示出平臺在提升理賠效率方面的顯著成效。

　　數字化時代，科技創新為發展新質生產力注入源頭活水。王潤東表示：“科技創新是推動國家經濟發展的核心動力。鎂信健康積極探索保險科技的深水區，致力于打造更智能、更便捷的健康保障服務。充分發揮人工智能的潛能，重塑保險行業理賠服務與風險管理。通過AI技術的深度融入，一方面，理賠流程得到極致優化，實現了智能審核與快速賠付，客戶僅需簡單的交互操作即可完成理賠，大幅度減少了等待時間，提升了服務體驗的滿意度。另一方面，AI驅動的精密風控系統，能夠高效識別潛在風險點，精準預測與防控欺詐行為，為保險公司筑起一道堅固的安全防線。”

　　科技創新是如何助力保險業提質增效的？王潤東以鎂信健康落地產品為例進行說明：

　　1． 一碼直付TM重塑保險理賠新生態 讓就醫與購藥無比輕松

　　過去，保險用戶在就醫時往往需要“先支付，再就醫”或“先墊款、再理賠”，由此帶來不少關于醫療費用壓力的擔憂、保險理賠步驟流程繁瑣的焦慮，同時用戶也在保險產品服務的獲得感方面有所缺失。

　　在洞悉以上行業痛點和用戶需求之后，鎂信健康基于技術創新與戰略合作，打造了新一代多元支付平臺——一碼直付?，徹底顛覆了傳統保險理賠中冗長復雜的材料提交流程，讓理賠變得前所未有的簡單快捷。患者無需再為準備繁雜的醫療單據和繁瑣的理賠表格而煩惱，只需通過手機掃描專屬二維碼，即可獲得相應額度、秒級批復、一碼直付?，實現即時理賠確認與支付，極大地縮短了理賠周期，提升了客戶滿意度。

　　目前一碼直付?服務已經成功落地，并陸續接入保險產品當中。未來還將全面應用于各類保險產品，包括但不限于中端醫療險、百萬醫療險、“惠民保”產品、特藥險產品等。無論是在藥房還是醫院、是特藥理賠還是看病住院，只需在結算時出示二維碼便可直接結算，無需自付。

　　這一創新的背后，是鎂信健康對技術深度整合與優化的不懈追求。長期以來，鎂信健康與政府、藥企、保險公司等醫療健康產業鏈的多方攜手，共同探索多元化支付手段與合作模式，利用數智技術實現理賠直付。鎂信健康依托科技賦能和創新優勢，自主研發的基于數據沉淀的M.I.X智能保險服務平臺，將全鏈路智能采集、智能風控、智能理算、智能支付貫穿到整個就醫和理賠環節，讓“商保就醫，無需自付”成為可能。這也使得“一碼直付?”成為市場上少有的普惠型支付服務產品。

　　2． AI賦能特藥理賠 助力保險行業迎來智能理賠時代

　　隨著特藥種類的增多和理賠需求的上升，保險公司承受著日益增長的理賠壓力，迫切需要一種既高效又準確的解決方案來提升理賠服務質量。特藥理賠作為保險理賠體系中的關鍵環節，其復雜性和專業性帶來了諸多挑戰。理賠流程通常涉及資料提交、影像處理、數據質控、材料審核、醫學審核、條款匹配、審核理算、結案支付等多個步驟，不僅繁瑣且耗時。此外，保險信息的不對稱性在用戶、醫生和保險公司之間造成了信息漏損，增加了理賠申請被駁回或重復申請的風險。特藥理賠的審核要求高，需要具備專業醫學背景的人員進行，這增加了審核的難度。同時，傳統的手工數據錄入方式容易出錯，影響了理賠的準確性和效率。

　　人工智能技術的引入，為特藥理賠服務帶來了根本性的變革。AI技術的應用，通過提升理賠流程的自動化水平，以及利用大數據分析和機器學習技術，增強了決策的精確性。保險公司借助AI技術，能夠對龐大的理賠數據進行智能分析和迅速處理，從而優化理賠服務，滿足市場和消費者的需求。

　　鎂信健康AI賦能特藥理賠服務，融合了健康、保險和科技的要素，并與專業領域的高級分析模型相結合，采用了機器學習、自然語言處理（NLP）、大數據分析等先進技術。這些技術被應用于保險風險管理、數據采集、圖像識別、智能數據輸入、智能核保核賠流程、自動化理算、智能化支付處理以及客戶服務等關鍵環節，顯著提升了理賠流程的自動化和智能化水平。

　　這種服務模式不僅提高了特藥理賠業務的效率和精確度，還通過全生命周期的健康管理，為特藥用戶提供了更為便捷和個性化的服務體驗。以用戶為中心的服務創新，不僅改善了用戶體驗，還體現了科技在提升醫療服務質量和效率方面的重要作用。

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責任編輯：曹睿潼