2021年9月，家住鄧州市的王某在復星聯合健康保險股份有限公司江蘇分公司（以下簡稱“復星聯合健康”）投保了一款重疾險產品，保險金額為30萬元，保險期間為終身。

　　然而，當王某在2022年6月確診輕度疾病后，復星聯合健康卻以未達到條款約定的賠付條件為由拒絕向王某賠付。

　　二者由此引發理賠糾紛，法院會怎樣判決？ 

　　投保九個月后確診疾病遭拒賠

　　雙方因此對簿公堂

　　根據判決書披露，2021年9月，王某在復星聯合健康投保了一款名為《復星聯合康樂一生（2021版）重大疾病保險》的產品，保險金額為30萬元，保險期間為終身。

　　合同簽訂后，王某按合同約定交納各期保險費。

　　2022年6月18日，王某因“夜間打鼾、憋氣、呼吸困難20天”到鄧州市人民醫院就診，經8天住院對癥治療，被診斷為“1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥；2、肺氣腫；3、肺結節病；4、心律失常”出院遺囑“1、注意休息；2、控制體重、無創呼吸機應用；3、定期復查；4、不適隨診。”

　　依照保險合同約定，王某所患的“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥”為輕度疾病。因此，王某主張保險公司應按基本保險金額的30%給付輕度疾病保險金，并豁免確診之日起的續期保險費。

　　王某向復星聯合健康申請理賠，但保險公司拒絕承擔保險責任。王某遂將復星聯合健康告上法庭。

　　庭審中，復星聯合健康辯稱，合同約定，王某作為投保人具有如實告知健康狀況的義務，否則公司有權不予賠付保險金。

　　復星聯合健康表示，王某本身是保險從業人員，對告知健康狀況應有清楚的認知，其在投保后不到九個月就診斷出多種呼吸系統和肺部疾病，公司有理由認定王某在投保時已經對自身健康問題有明確知曉。

　　復星聯合健康因此拒絕王某所提出的理賠申請。

　　復星聯合健康敗訴：

　　被判理賠九萬元

　　庭審時，法院組織王某和保險公司雙方進行了證據交換和質證。對有爭議的證據和事實，法院結合案情予以綜合認定。

　　根據判決書，王某投保的這款重疾險對于輕度疾病的賠付有這樣的約定：被保險人在保險期間內因意外，或合同生效之日起90天后因非意外的原因在指定或認可的醫療機構由專科醫生確診初次發生合同所列的一種或多種輕度疾病，公司按合同基本保險金額的30%給付輕度疾病保險金。

　　而根據這款保險產品的保險金額，可以說，一旦王某被確診認定為滿足合同中的輕度疾病，保險公司將會賠付30%，即9萬元。

　　另外，合同條款約定，被保險人在自確診日后首個合同保險費約定交納日開始，直至合同最后一次保險費約定交納日止，公司豁免前述期間內應交納的保險費。公司視豁免保險費為已交納的保險費，合同繼續有效。

　　法院經審理指出，復星聯合健康辯稱王某投保時應如實告知健康狀況，但復星聯合健康在完全有能力進行調查王某是否符合投保條件的情況下，沒有在王某投保時對其進行體檢，也沒有調取和查詢王某有沒有病史，故對復星聯合健康拒賠的抗辯理由不予支持。

　　法院還表示，王某雖然是保險從業人員，但沒有規定說保險從業人員不可以購買人身保險，疾病也不會因為王某是保險從業人員就可以避免。本案中，王某患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥住院治療，其在醫院檢測數值均符合保險合同約定的輕度疾病，復星聯合健康保險應按照雙方簽訂的保險合同約定給付王某輕度疾病保險金9萬元。

　　最終，法院判決，復星聯合健康向王某賠付9萬元保險金，退還10437元的豁免保費，并豁免確診后余下的各期保費。

　　拒賠背后：保費規模持續增長，

　　消保問題凸顯 

　　公開信息顯示，復星聯合健康成立于2017年，注冊地為廣東省廣州市，成立至今已有6年，為國內第六家專業健康險公司，提供健康保障及健康管理等服務，已設有北京、上海、江蘇、四川、重慶5家分公司及6家中心支公司和1家支公司。

　　自成立以來，復星聯合健康保險保費規模持續增長。2017年到2022年，復星聯合健康的業務收入分別為5900萬元、5.20億元、18.19億元、24.54億元、37.14億元和38.79億元，對應增速分別為781.36%、249.81%、34.91%、51.34%、4.44%。

　　從凈利潤方面看，公司前四年呈虧損狀態，近兩年開始盈利。2017-2022年，復星聯合健康險凈利潤分別為-0.45億元、-0.87億元、-0.39億元、-0.74億元、0.2億元和0.63億元。

　　不過，規模快速擴張的同時，復星聯合健康的消保問題也不容忽視。

　　據銀保監會消費者權益保護局發布的關于保險消費投訴【進入黑貓投訴】情況的通報，2022年，復星聯合健康連續四個季度位列人身險公司億元保費投訴量榜首，堪稱“投訴之王”。

　　（圖源：金融研究院根據銀保監會數據制圖）

　　另外，復星聯合健康還位列2022年第二、三季度萬張保單投訴量榜首，以及2022年第二季度萬人次投訴量榜首。

責任編輯：宋源珺