邢少文 汪言安

　　編者按

　　中國藥品價格的變化軌跡，實際上跟隨國家醫療制度的變革而行，在過去的近10年里，國家物價管理部門采取多達22次的藥品降價措施，然而降價措施最終在流通環節中被消解為“數字游戲”。尋找藥價問題的解決方案，需要梳理醫藥流通環節這一被扭曲的鏈條。

　　“要想依靠國家定價的方式來解決藥價虛高問題，至少在目前，是不現實的事情。”8月20日，廣東省醫藥采購中心專家組組長楊俊何對《第一財經日報》記者說。

　　2006、2007年，國家發改委分別發動了針對政府定價藥品的成本大調查。依據成本調查，發改委在短短的一年時間內，分別啟動了多達4次的降價行動。

　　模糊的定價

　　“企業要想在成本問題上做文章實在太容易了。雖然生產同一種藥品的不同企業報上來的材料很容易作對比，但這些企業完全可以在上報之前互相通氣，聯手糊弄監督部門。”北京某中成藥企業的全國營銷總監王先生告訴記者。

　　截至目前，有2400種左右的藥品在政府定價范圍，占市場所有藥品總量的20%，占銷售額的60%左右。

　　貴州省物價局總經濟師徐望北向記者介紹，藥品生產成本通常由幾個部分組成：原料及主要材料費用、制造費用、包裝材料費用、研發費用和期間費用，期間費用包括銷售費用、管理費用和財務費用。

　　根據國家規定，藥品生產企業必須向物價部門報送藥品的成本資料，包括藥品的藥檢報告、生產批文、藥品價格成本核算表、原材料和包裝材料的進貨發票及財務發票等。物價部門在成本核算過程中根據情況需要還經常進行實地審核。

　　“主要程序一是企業上報，二是組織專家審評。但實際上，專家審評的能力是有限的，原材料和制造費用相對容易對比區別，但期間費用和研發費用，卻很難辨別，研發費用包括了臨床前試驗、臨床試驗費用，這些東西只有具體操作的人才知道，專家怎么能看出來？”楊俊何說。

　　在2000年藥品地標升國標之前，藥價一般由地方物價部門審核，2000年后，定價權上收國家計委，但定價程序仍沿用企業上報和委托專家審評的方式。“地標轉國標之前，地標產品的銷售價格虛高普遍存在。”王先生說。

　　在2005年之前，藥價的審核一直由國家發改委(或計委)價格司醫藥價格處負責，但在此之前，由于缺少人力物力，這個只有十幾人的部門統管藥價一直飽受非議。及至2005年，發改委才成立了藥品價格評審中心，將編制擴充至30人，專門負責藥價的成本調查和審核工作。定價程序逐漸向企業上報、專家審核、征求協會和企業意見轉變。

　　“不報也許還好發現一些，虛報的問題怎么發現？如果你能搞清楚到底是不是虛報成本的話，藥價高的問題還會這么難解決嗎？”王先生認為。

　　“以廣東省物價局為例，管藥價的工作人員才兩個人，你能期望他們會對每個企業都作實地核查嗎？”楊俊何則說。

　　而進口藥品的價格核定更無從談起，價格主管部門既無法核對其制造成本，也無法真實參考其國外零售價和批發價，而外企又往往把國內推廣費用算進了進口報價中，造成了監管的空白。

　　“(外企)把龐大的促銷隊伍的開支、回扣、提成以及藥品的廣告費、宣傳費等也打入藥品成本，提高出廠價，增大實際售價和批發價之間的差額，給自己和批發商留出更大的‘讓利空間’”。王先生說。

　　操作空間想象力

　　“這樣的報價操作空間不大啊。”8月20日，廣州市番禺區某醫藥公司的人士在電話里對張洪偉說，張洪偉所在的醫藥公司正負責某降壓產品在廣東地區的招商工作，今年計劃在全省鋪貨。

　　這一產品在今年3月廣東省藥品掛網采購中的入圍價為70元/支，而張洪偉從生產企業處的進貨價為21元(含增值稅價格)，相當于25扣(批發價的25%)，他給二級分銷商的報價是24.5元，再扣3.64元的增值稅(8%)，給二級分銷商的供貨價為28.14元，已為其留出了利潤空間41.86元。但二級分銷商仍然有嫌操作空間不夠大的。

　　“產品正在推廣期，要給負責醫院推廣的商業多留一些空間，但實際上他們掙不了這么多，在這42元里，他們起碼要給醫生分出去30%，他們實際能拿到的估計也就7~10元。”張洪偉告訴《第一財經日報》記者。

　　25扣，是目前醫藥行業里生產企業給一級代理商的一個相對較為普遍的扣率，當然，如果是獨家代理，扣率還可以低到15~20扣，“也有10扣甚至07扣的例子，但那屬于比較極端的做法。”張說。

　　“一級批發商這邊加成不高，普通產品一般只留5個點的配送費，今年物價上漲，像廣州市醫藥公司和九州通公司這樣的大公司都已經把配送點提高到了7個點。如果上量，就再加上廠家的幾個點的返利。但如果要給二級分銷，或者自己做醫院推廣，要保證足夠的臨床推廣費用。”廣州某醫藥銷售總監李志鵬告訴記者。流通鏈條越長，這個加價環節就越多。

　　灰色交易鏈條

　　在張洪偉的招商范圍里，除了各地的分銷商，還有類似李霞和馮佳這樣的營銷自然人。這兩人的身份，一個是已從某大型藥企辭職出來的單干者，一個是天津某合資企業的醫藥代表。他們的主要工作，都是找到“操作空間”大的品種，利用與醫院醫生良好的關系鋪貨。

　　“你們公司有人有同學在里面，進貨雖然比較方便，但你不維護不跟緊，量也上不來啊。”李霞在埋怨張洪偉，李霞計劃開拓的是廣州一家年藥品收入在6000萬元左右的小醫院，她要求張洪偉把這個醫院的醫生工作全部交給她來做。

　　而所謂的維護，“主要是進貨后每個月的統單工作。”張洪偉說。統單，也叫統方，即按醫生開出去處方量的多少給予回扣，“各個產品不一樣，一般是總銷售額的10%~30%”。這些費用則由醫藥公司出。“她的能力比較強，有些工作她們這種人做比我們做合適。”張洪偉說。

　　馮佳則在做自己公司產品的同時，稍帶幫著張洪偉公司做，相當于掙外快。“在終端這個環節的費用構成主要有醫藥代表的提成，一般是2個點，推廣費用是10~20個點，到招標采購公關的時候，還得再留幾個點的費用。”馮佳對記者說。“外資企業的藥進醫院的工作簡單一點，因為療效和價格空間還是有，醫院比較認可。但如果要上量，也要做醫生維護工作。我們外企直接給統單費的比較少，一般是通過學術會議贊助、設備采購、專家培訓的方式來，這些費用都會攤到銷售費用里。也有少數是直接給錢的，不過一般不在國內做賬。”

　　一個例子是，某外資醫藥公司在今年的采購年度里，給深圳地區醫院的推廣總費用是50萬元，而某三甲醫院一家就分配了15萬元。“以實物或給醫生培訓費的形式。”馮佳說。

　　“有些品種中標價比報價降低5%，藥企就說沒有利潤，沒有辦法供貨，其實也不是，主要是沒有推廣費用，醫生不愿意開，量上不來，各方都沒有積極性。”他說。

　　“這些東西最終都包含在藥價里面，轉移到患者的頭上。”楊俊何說。

　　被扭曲的招標

　　李霞手頭還有另一個品種，頭孢呋辛注射劑，這種二代頭孢產品歷經多年仍屬熱門品種，不同的是，熱銷的劑型和規格有所不同。現時這一產品有四種規格，0.75g、1.5g、1.25g、3g，李霞只做1.25g。

　　“0.75g今年的掛網入圍價只有5元錢，1.25g有20多元，比3g的還貴，3g入圍價才19元多呢。”李霞說。

　　有意思的是，0.75g是屬于“經典規格”，也即醫院的常用規格，生產成本大概在3元以下。“0.75g國家發改委降過價，這幾年1.25g和3g的規格出來后，0.75g醫院就少用了，特別是1.25g屬于奇異規格，”張洪偉說。“但3g的含量是1.25g的2倍還多，價格反而比1.25g還低，從生產成本來看，這怎么都沒法解釋。”

　　而這樣的品種最終在醫院暢銷，得益于順利通過了三道關：一是藥監局對這種奇異規格產品的審批給予通過；二是在藥品招標采購中順利過關；三是在類似李霞這樣的人的大力推廣下，順利大量用于醫院臨床。

　　“這純屬規則的扭曲。”李志鵬說。2007年廣東省藥品掛網采購的規則制定中指出，“相同劑型按制劑規格不同分類，所有制劑按不同容量、含量分為不同競價分類。”也就是說，0.75g、1.25g、3g的產品被分別分在不同的競價組。而由于0.75g的生產企業多達四五十家，競爭激烈，最后導致入圍價壓低，而1.25g規格的生產企業則只有幾家，競爭微弱，企業得以以高報價入圍。

　　“常用規格不用，奇異規格卻暢銷，這樣的招標規則，等于將藥價越招越高。”張洪偉說。由于入圍價較高，因而有了操作空間，“這種產品一般來說，給醫生的統單費是銷售總額的10%~30%”。

　　如果按照2006年的招標規則，同種劑型不同規格的競標規則是選出一個代表品，依據這一代表品的企業報價，再用國家發改委出臺的《藥品差比價規則》進行計算，“如果利用0.75g為代表品，根據差比價規則，1.25g差不多也就10元左右，絕對不會招出這么高的價格來。”

　　而在現時物價部門進行的藥價評審中，中標價或者入圍價恰恰是被歸入成本調查時的“市場價格”一欄，這一由衛生部門主導的招標采購規則在某種程度上非但不能為國家定價提供準確的依據，反而有可能進一步扭曲。

　　單獨定價“捷徑”

　　關于新藥的單獨定價，據原國家計委2000年11月發布的《關于單獨定價藥品價格制定有關問題的通知》，無論進口的、進口分裝的還是國產的，如果國內市場上同種藥品是由多家企業生產的，“只要其中一家企業認為其產品的質量和有效性、安全性明顯優于或治療周期、治療費用明顯低于其他企業同種藥品、且不適宜按《政府定價辦法》規定的一般性比價關系定價的”，就可以申請單獨定價。此外，擁有自主知識產權但已超出知識產權保護期的原研藥，也可申請單獨定價。

　　“按優質優價的原則來確定價格。”于是，在實際操作中，單獨定價成為一些國內藥企打入城市高端市場的突破口，造成大量經過包裝后改頭換面的仿制藥泛濫。

　　對于藥企而言，獲得單獨定價權有不同的通道。其中最通用的“捷徑”就是在進入國家發改委價格司的定價程序前，企業需先行向藥監局申報新藥，此后再以新藥身份進入國家發改委價格司的定價程序。如此，則不僅“質量與療效”的彈性標準仍然適用，而且新藥在最初的試用階段無一例外地享有單獨定價權。

　　“其中都有一個很重要的事情需要企業去做，那就是對價格制定部門的公關。誰公關做得好，做得到位，誰的價格審批的速度就快，否則，在現有的復雜程序下，企業等到價格審批的批文時，市場可能就已經被同質化的先行者占領了，所以企業會不惜一切代價做公關，爭取早日拿到價格的審批批文，當然這些費用都已經計算進了藥品的成本當中。”上海思諾市場咨詢有限公司高級研究員王勇對記者說。

　　求解之道

　　“藥價的形成是一個復雜的系統的過程，解決這個問題也是一個系統的工程。”李志鵬說。

　　歷史上，自1997年以來，原國家計委和國家發改委一共發動過22次藥品降價，降價金額達到40多億元。根據國家發改委的統計，藥品零售價格指數從2001年起連續5年出現負增長，然而，每門診人次藥費和每床日藥費反向增長。2005年的每門診人次藥費和每床日藥費，與2000年相比，衛生部所屬綜合醫院年平均上漲9.6%和6.5%。

　　“這只能說明藥品更新換代、臨床用藥行為可能增加了患者負擔。”國家發改委價格司醫藥價格處一位人士對記者說。

　　同樣來自國家發改委的計算顯示，在醫療機構銷售的藥品，以零售價格100計算，出廠環節占30%，商業流通環節占20%，醫院環節占50%。醫院藥品的加價率，則達到了42%。“無論是價格本身，還是利潤分配，醫療機構利用其強勢地位，占據了大頭。

　　醫院藥品的加價率，雖然已從上世紀80~90年代的80%~100%甚至更高回落到實施招標采購后的42%，但仍遠遠高于國家規定的15%。

　　毫無疑問，要解決藥價虛高的問題，首要就是解決醫院的“以藥養醫”機制。“順加作價政策和通過集中采購降低藥價，是公共政策制定中的矛盾之處，藥價越低，對醫院越不利，在現時醫院補償機制不建立的情況下，是不可調和的矛盾。”廣東省衛生廳副廳長張壽生指出。

　　而改革藥品價格管理機制亦是重中之重，“事實證明，政府對藥價無法管得太細，只能在制定市場參考價格的同時，通過市場化的手段來調節，包括規范的集中采購競價，藥房社會化后的商業競爭和談判，來促使其達到合理的水平。”楊俊何認為。

　　與此同時，藥品監管、審批部門如何杜絕藥企投機取巧，仿制品種過多過濫；物價部門如何制定科學的藥物經濟學評估制度，打擊藥價欺詐行為；政府如何擴大醫保覆蓋面，加強醫保部門對醫院、藥企的談判地位，扶持和促進醫藥產業的良性發展；衛生部門如何建立基本藥物制度，規范醫生臨床用藥行為，等等，都是影響藥價趨向合理的道中之道。(來源：第一財經日報)

　　(注：文中張洪偉為化名)

　　《第一財經日報》同日報道：流通環節之前的成本賬

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