意見領袖 | 俞燕

　　“人生天地間，太倉一稊米。”

　　蘇州轄內的太倉市，素有“金太倉”之名，如今則是全國城鄉居民收入差距最小的城市之一。

　　經濟富庶、環境優美、人文和諧，不僅宜居，還宜壽，它還是長三角首個“富裕型中國長壽之鄉”。

　　在金融業，太倉則有另一個標簽——城鄉居民大病保險（下稱“大病保險”）制度的發源地。

　　早在2011年7月，太倉市就在全民參保的基礎上，引入市場化機制，為全市參保人員投保了由中國人民健康保險股份有限公司（下稱“人保健康險”）蘇州中心支公司承辦的“太倉大病再保險”項目。在不增加一分錢成本的前提下，社保參保人員便可享受到基本醫保待遇基礎上同時發生的住院個人付費部分的“二次補償”。

　　這種商保承辦、政府監管的模式，被稱作“太倉模式”，不僅成為彼時江蘇省的一大創新試點，更引起了全國的關注。

　　次年8月，六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（即“2605號文”），正式提出建立城鄉居民大病保險。該文件的發布，成為我國醫保體系建設由實現“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”的重要轉折點。太倉模式則為大病保險提供了制度藍本。

　　如今，大病保險制度已走過了十年，成為化解醫保這一世界難題的重要“中國方案”。十年間，中國的微觀和宏觀環境皆已發生翻天覆地的變化。在“健康中國”戰略之下，商業健康保險與基本醫保形成了一股合力，醫療保障體系和機制日益完善和健全。

　　截至2022年上半年，大病保險制度已覆蓋12.2億城鄉居民，切實提升了我國的醫療保障水平。作為大病保險先行者的太倉大病保險，實施11年來已賠付67676名參保群眾，賠付額達3.25億元，使其保障水平平均提高了10%。

　　學醫出身的太倉醫療保障局局長楊琴潔，此前在醫院工作期間，對老百姓在醫療保障領域的“急難愁盼”感受頗深。在她看來，太倉模式實施11年來，“醫保一路伴”的理念已真正滲入城市肌理，更深入到百姓心中。

　　經過10多年的探索和實踐，人保健康險融入百姓中間開展經辦服務，配合太倉醫保部門構建了“基本+大病+醫療救助+長護險+精準扶貧+精準管理”的全生命周期保障服務鏈，實踐了一條“逐步完善醫療保障制度網、不斷優化醫保服務體驗，持續提升百姓幸福感”的民生保障道路。

　　在“健康中國”的重大戰略之下，這條保障之路將越走越寬。

　　太倉模式十年路

　　大病保險是中國的特有制度，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費基于社保提供另一重保障的一項制度安排。其運行機制概括來說就是“基本醫保報銷封頂線以上的二次報銷”。

　　早在2006年，一些地方出現大病醫保，由當地醫保統籌資金統一向商業保險公司采購，用于提供社保封頂線以上的高費用的大病保障。

　　2008年，太倉市率先完成社會醫療保險城鄉全面統籌，實現了全民參保，建立了公平可持續的基本醫療保障體系。

　　2011年7月，在全民參保的基礎上，太倉市醫保主管部門整合新農合與城鎮居民醫保建立居民醫保制度，率先實行大病保險制度。

　　這一制度的核心在于，通過招標引入市場化機制，由當地政府使用醫保基金的累積結余部分，向人保健康險投保“太倉大病再保險”項目。在不增加參保人員繳費負擔的情況下，對享受基本醫保待遇基礎上同時發生的住院個人付費部分，給予“二次補償”。

　　在該模式下，太倉提高了當地參保城鎮職工和居民在醫保目錄外和目錄內自費部分的報銷比例，實現了差異化繳費，同時向弱勢群體傾斜，城鎮反哺農村，提高了參保群眾的整體醫保待遇。

　　太倉屬于經濟發達地區，城鄉差異不大，因此主要在“保重病”上下功夫，防止病患家庭因病返貧，使社會經濟發展更趨均衡，在化解“因病致貧”問題實現了公正和公平。

　　據了解，在實施初期，太倉的大病保險按照個人實際支付的醫療費用來確定補償標準，采用56.3%的綜合報銷比例和分段比例遞進報銷比例。醫保目錄外的部分自費費用，亦被納入了大病報銷范圍，從而大大提高了實際報銷比例。

　　人保健康險江蘇分公司運用精算原理，厘定了經辦服務費比例和起付標準。雙方建立合理的風險共擔機制，以確保方案的“可持續性”和“多贏”格局。

　　太倉模式實行“政府主導、部門協同、社會參與、全面覆蓋”的聯動工作機制。醫保基金則由蘇州市統籌，實現了轄內的無區域化。

　　太倉模式實施的首年（2011年），籌資標準為居民20元、基本醫保50元，籌資額度2167.17元，起付線為1萬元。報銷比例區間從53%到82%，職工和城鄉居民患大病人群的實際報銷比例分別接近76%和56%。

　　十年間，太倉模式也在不斷完善之中。比如，從2015年起，增加了門診20元。2016年起籌資標準改成居民30元、基本醫保60元，起付線改為12000元。2019年報銷比例區間改為50%和80%。

　　2020年，籌資標準統一為80元，籌資額度為5333.53元，起付線改為自負6000元、自負與合規自費2萬元，報銷則按最低60%，最高80%。2021年和2022年改為居民120元、職工110元，起付線改為自負8000元、自負與合規自費3萬元。

　　楊琴潔介紹，十多年來，太倉醫保立足基本醫療保障、大病保險，逐步將“門診大病”、“貧困人群傾斜補助”、“特殊疾病保障”等納入保障制度范圍，不斷調整起付線、報銷目錄，“實質性提高了參保群眾的保障水平，尤其是向特殊群體、貧困人群進行傾斜補償”。

　　楊琴潔表示，隨著疾病圖譜的變化，很多藥品沒有進入目錄。太倉市正在考慮將一些罕見病的特殊用藥的合規費用，納入大病保險的報銷范圍，從而進一步降低參保群眾的醫療費用負擔。

　　太倉一位76歲的老人邵先生，右股骨頭壞死后，醫生建議其置換髖關節。但高達3萬多元的材料費，對他來說仍是不小的負擔，于是在長達一年的時間默默忍受痛病，倍受煎熬。

　　今年國家組織集中帶量采購的醫用耗材——人工髖關節和膝關節在蘇州落地，人工膝關節均價從3.2萬元下降至4420元。邵先生所在村的社區工作人員聽到這個消息后，馬上幫他安排了置換髖關節手術，解除了他的痛苦。

　　截至2021年底，太倉大病保險已賠付67676名參保群眾，賠付金額達32465.34萬元，大病參保人員保障水平平均提高10%，其中，醫療費用10萬元以上患者實際補償比超過80%，個人自負醫療費用比例普遍在30%以下，由基本醫保、大病保險、醫療救助共同構筑的三重保障機制成為守護太倉人民的安全保障網。

　　楊琴潔表示，在醫療費用不斷上漲的趨勢之下，合理控費，才能實現模式的可持續性。為了更加精準地控費，太倉明年將開展大病一單制的結算，“在緩解在醫療支付方面開展更多的探索”。

　　打造15分鐘醫療服務圈

　　大病保險制度建立以來，各地都在根據自己的實際情況，探索不同的大病保險模式。對于經濟欠發達地區來說，實現一定的參保率和籌資水平，是其大病制度運行的核心。

　　而對于經濟富庶、已實現全民參保的太倉來說，經過11年的發展，其大病保險制度已進入新的階段：從保重病進階到重服務，著力解決看病難的醫療痼疾。

　　隨著國家醫保改革的深入推進，醫保制度框架日益成熟，基層醫保工作的定位也逐漸清晰：成為居民健康的守護者、醫保政策的宣傳者、各方利益的協調者。

　　楊琴潔表示，隨著全民醫保時代的到來，群眾健康意識也在逐漸增強，對于醫保政策與自身利益的關連關系日益關注。近年來，在“健康中國”戰略下，國家的醫保政策也日益完備和全面。

　　醫保領域本身具有極高的專業門檻，加之政策不斷更新和完善，如何把復雜的醫保政策準確地傳遞給每一位參保群眾，提升服務的質量和效率，是“以人民為中心”的切實體現，亦是讓太倉模式良性而持續發展的重要基礎。

　　楊琴潔表示，群眾對醫保政策變化不了解、理解不到位時，產生的矛盾會比較多。因此，“政策要落地，內容不打折，就要宣傳入人心”。 

　　“開展政策宣傳面對面，業務辦理手把手。以最便捷、最易懂、最快捷的方式，做好醫保政策的宣傳，提升群眾的服務體驗，是醫保局工作的重要發力點。”楊琴潔表示。

　　為此，醫保局培養了一批醫保“活字典”、“政策通”，做起了醫保大廳辦事群眾的“經理人”。通過精細化管理和信息化管理，通過大數據分析，針對不同參保群眾的需求，為其提供不同形式的政策解讀方式。

　　楊琴潔介紹，為了進一步提升群眾的醫保獲得感，太倉醫保局聚焦“四最”服務（服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡），全力提升醫保經辦服務的“四化”（標準化、規范化、便捷化、信息化）水平，在精細化管理上做出特色。

　　概括來說，太倉醫保局著力于“三字經”：

其一，在“統”字上持續用力，全力提速，推進減材料、減流程、減時限。醫保大廳率先實現綜窗受理，最大限度壓縮辦理時限，實現零星報銷5個工作日內辦結，1千元以內在3個工作日內辦結。

其二，在“減”字上持續發力，圍繞讓群眾“一看就懂、一算就清”，全面梳理醫保待遇政策，取消不必要的環節和手續，實現醫保政策解讀準確到位、清晰易懂。

其三，在“并”字上持續加力，堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行，尤其是注重提升老年人和特殊人群服務的便捷性。全面實施綜合柜員制，將參保征繳業務在內的分散窗口進行合并、歸并和精簡，實現“一窗通辦、一窗全成”。

　　在提升醫保公共服務水平和更好地滿足民眾多層次醫療保障需求上，太倉醫保局有一個重要的抓手——“15分鐘醫保服務圈”。據了解，這是太倉醫保局當下的一項重要民生實事項目，旨在參保群眾在家門口、一站式享受便捷的醫保服務。

　　2021年，太倉城廂鎮為民服務中心與沙溪鎮行政審批局、瀏河鎮行政審批局還成為省級“15分鐘醫保服務圈”示范點建設單位。浮橋鎮行政審批局等5個點位列為“15分鐘醫保服務圈”蘇州市級示范點建設單位。2022年，太倉進入全省示范縣創建行列。

　　楊琴潔介紹，太倉醫保局致力于拓展就醫購藥便捷辦理途徑，推動網上辦、自助辦、就近辦、一次辦。將本市全部定點醫藥機構納入異地就醫購藥聯網結算，實現了本地醫藥機構異地聯網全覆蓋。目前全市524家定點醫藥機構均已實現異地人員就醫購藥直接結算。

　　太倉距離上海車程僅有半小時，很多當地群眾會赴滬上就醫。為此，太倉醫保局近年來持續加碼建設“接軌上海、融入主城、聯動周邊”的醫保服務圈。

　　2020年，太倉在長三角率先開通自主轉診的異地就醫模式，取消異地就醫限制，實現線上線下通辦，拓展就醫區域覆蓋，實現醫保卡參保地、就醫地“兩地通用”。尤其是“滬蘇同城”免備案無感直接刷，有效破解了群眾墊支負擔重、發票遺失、往返跑腿等難點痛點。

　　2021年以來，太倉在長三角率先開展“滬太互助幫困人員醫保服務”合作（指滬籍支內（支疆）退休回滬定居人員、知青退休回滬定居人員、上述人員的外省籍配偶），為其提供免于往返兩地報銷的便利。

　　“經過幾年的努力，太倉已做實了醫保滬蘇同城一體化。”楊琴潔表示。

　　“15分鐘醫保服務圈”的打造，亦離不開科技賦能。在科技的加持下，太倉解鎖了掃碼支付就醫購藥的新時尚。通過信息平臺建設，流程改造和醫保電子憑證推廣，實現跨地區流動就醫購藥零手續、無障礙的醫保直接結算服務。近期，定點藥店醫保電子憑證使用率接近40%。

　　最近在太倉掀起的一個新時尚則是數字人民幣支付。蔡女士成為首批嘗鮮者。蔡女士的兒子在運動中不慎摔傷導致手部骨折，轉診到上海治療，共花費84852元的醫療總費用，在社保報銷后，大病保險又向她賠付了17962元，其中的1.7萬元，便是由人保健康險蘇州中心支公司通過數字人民幣支付的。

　　“使用起來很方便，報銷款秒到賬。”蔡女士表示。

　　楊琴潔表示，太倉自從開展數字人民幣區域試點以來，應用場景不斷豐富、試點范圍不擴大、發展前景越發廣闊。

　　截至目前，太倉已構建起“1+8+155+N”市、鎮（街道）、村（社區）三級聯動、城鄉一體、政企合作、全面覆蓋的醫保公共服務網絡，2022年還將建成30個醫保便民服務站。

　　讓群眾有“醫”靠，365天服務不打烊，太倉提出了，也做到了。

　　構建醫保合作新格局

　　作為創新的公共財政工具和社會管理工具，保險業在公共產品中發揮著越來越大的作用，在大病保險領域同樣如此。在大病保險制度從試點起步到全面推開的階段，商業保險公司都在積極履行經辦或承辦的工作，成為這一制度的重要組成部分。

　　2020 年1月，13部委發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》進一步提出，支持商業保險機構參與醫保服務和醫保控費，完善保險機構承辦大病保險運行及監管機制，推動健康險與健康管理融合發展，鼓勵商業保險機構經辦基本醫保、醫療救助等；探索將商業保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺按規定推進信息共享，強化醫療健康大數據應用，推動醫療支付方式改革，更好地服務醫保政策制定和醫療費用管理等。

　　自“健康中國”戰略提出以來，多層次醫療保障體系日漸成形。2020年3月發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出了全國將建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系的未來十年藍圖。

　　在這個體系里，商業健康保險無疑有著重要的方位。新政頻出，亦為商業保險公司帶來重大發展機遇。

　　作為老牌金融央企，中國人保集團一直堅持“國家所需，人保所向”，心懷“國之大者”，融入國家大局，在服務國家重大戰略中謀求發展機遇。

　　經過十余年的實踐探索，旗下的中國人保健康險已構建了一套成熟的“三位一體”經辦服務機制，形成了具有自己特色的醫保合作和服務模式。

　　人保健康險蘇州中心支公司總經理張濤表示，如果說前十年太倉模式主要是解決看病貴的問題，如今更重要的工作是做好醫保改革服務者的角色，運用“三位一體”經辦服務機制，幫群眾解決看病難的問題，為其提供更有溫度的醫保服務。

　　在張濤看來，醫保基金是老百姓的“救命錢”，醫保服務關系到老百姓對民生實事的感受。

　　為此，人保健康險蘇州中心支公司構建了常態化宣教機制，建立了專業隊伍，將健康管理服務與醫保政策宣傳相結合，深入鄉鎮社區、醫療護理機構等與參保群眾面對面的第一線，以健康管理服務為先導，融入醫療保障政策宣傳，注重健康風險預防，發揮醫療保障兜底作用。

　　截至2021年底，10年來蘇州中心支公司累計開展了現場健康講座63次，視頻講座48次。2022年，配合太倉醫保建設便民醫保15分鐘服務圈活動，組建 “五進”（進社區、醫院、企業、政府辦公樓、學校）醫保宣傳小組。

　　人保健康險蘇州中心支公司還構建了賠付后隨訪服務機制，作為服務全生命周期服務鏈條中的重要一環。通過發揮專業技術、服務隊伍等優勢，人保健康險配合醫保部門走近百姓身邊，了解參保群眾獲得賠付后的負擔情況、生活情況、身心情況。

　　目前醫保支付方式改革已經進入“深水區”，合理控費是大病保險制度得以持續發展的關鍵。作為專業健康險公司，人保健康險為醫保部門分憂，積極參與構建醫療服務監管機制，維護醫保基金安全，在協助醫保部門和推動醫院加強運行管理和成本控制方面，發揮著其重要作用。

　　據了解，截至2021年底，人保健康險蘇州中心支公司聯合辦公人員實地巡查醫院2302次，走訪參保病人3萬余人，協助當地醫保部門開展外傷調查27162份，異地票據審核4500份，專家評審病案40余次，2022年又配合醫保部門開展藥店及門診全覆蓋檢查。

　　在醫保支付領域，借太倉市醫療保障局以大病保險報銷運用數字人民幣的運用為契機，人保健康險蘇州中心支公司探索搭建數字人民幣應用場景，將數字人民幣運用到醫保繳費等環節，進一步提升了群眾的繳費便捷度，同時又能滿足群眾多元化、個性化需求。

　　6月30日上午，人保健康險蘇州中心支公司實現數字人民幣在支付領域的突破，成功向參保群眾支付了一筆4125元的數字人民幣大病保險報銷款。“用數字人民幣支付大病保險報銷款，是一次很成功的創新嘗試。”張濤表示。

　　截至目前，蘇州中心支公司已陸續完成支付25萬余元，其中單筆金額最高達到66791.94元。

　　如今，立足于“融入百姓中間”開展經辦服務，人保健康險配合太倉醫保部門構建了“基本+大病+醫療救助+長護險+精準扶貧+精準管理”的全生命周期保障服務鏈，實踐出一條“逐步完善醫療保障制度網、不斷優化醫保服務體驗，持續提升百姓幸福感”的民生保障道路。

　　基層機構不斷探索創新民生保障道路之時，人保健康險總公司亦在探索新的改革之路。

　　6月10日，人保健康險召開了“健康工程”啟動宣導大會，提出將重塑公司的專業化經營理念、重構公司的專業化經營邏輯、重整公司的專業化作戰隊形等三大變革目標，就業務層、能力層、機制層三大應用架構梳理出13個重點項目。

　　據了解，在團體客戶業務方面，人保健康險聚焦法人客戶業務和社保融合業務開拓、提升服務能力、探索企業聯合醫務室建設和職團開拓業務模式，多措并舉，推進團險業務向高質量發展轉型；在社會醫療保險業務方面，主動響應國家醫療保障制度改革和“健康中國”戰略要求，在持續鞏固提升城鄉居民大病、職工大額等傳統業務的基礎上，大力開拓城市定制型商業醫療保險、門診慢特病業務、長期護理保險等創新業務，推動社保業務持續穩健發展。

　　截至上半年，人保健康險的社保和團險渠道實現原保險保費收入117.84億元，同比增長12.2%。其中， 團體客戶業務實現原保險保費收入21.7億元，同比增長34.4%，保持著穩健增長。

　　(本文作者介紹：“喻觀財經”創始人、資深財經媒體人。長期觀察和研究金融領域。)