吳木鑾

　　今年開始，有許多人在討論英國的醫療保障模式。但是，這種國家投了大量資金的醫療體系也是弊端叢生。在2005年，41%需要動手術的英國病人，需要等待四個月或更長的時間。一項對比法國、德國、英國和美國的癌癥病人存活率的調查發現，英國病人的存活率最低。而我在德國感受到，一個耗掉GDP10%的醫療保障體系，也有很多失敗的地方值得我們去思考。

　　不像國內患者就醫去醫院，德國的病人很少去醫院。醫院一般只是負責住院病人以及節日期間的急診服務。大多數德國人患病后先聯系家庭醫生，在家庭醫生處理不了的情況下，會轉到專科診所。這種診所通常只有一至三名醫生。但這種看似精耕細作的醫療服務，也有大量的醫藥回扣。

　　德國擁有很強大的醫療工業。世界上各個角落出售的阿斯匹林，絕大部分產自德國的拜爾公司。根據德國的法律，在新藥上市前，要經過嚴格的藥理試驗，于是各種診所就成為試驗的場所。醫生不斷地收到各個公司的新藥療效調查要求。經過無數個診所的療效測驗，藥品的可靠性得到提高，缺陷相應降低。但是許多藥品公司往往是“醉翁之意不在酒”，用療效調查作為回扣的“遮羞布”。一些公司甚至不是請醫生對新藥做療效調查，而是拿出已使用多年的藥品來做療效調查。目的很明確，一是醫生給病人多開這種藥，促使患者醫藥費上升；另一個就是排擠其他競爭對手。

　　一般來說，醫生填寫調查報告后，會獲得5~10歐元的回報。但是醫生如果成功勸說病人用醫藥公司推薦的藥品，醫生另外可獲得數百歐元的報酬。這其實與我國的醫療回扣基本一樣，只不過所用的名目不同。

　　為了遏止這種醫藥腐敗，德國制藥工業制定了“自愿自我監督準則”。準則規定，制藥廠家不得以療效調查的名義，對醫生開方用藥施加影響。但就像我國的醫藥協會一樣，行業自律并沒有起到多大的作用。

　　看看德國政府為

醫療改革開出的處方：提高

醫療保險費用，取消原來一切都是免費的醫療，改為對于基本醫療收取部分費用。原來的免費就診改為每季度收費10歐元，住院治療時，病人要交納10%的住院費用，但是設定了一個300歐元的限額。成立聯邦藥品質量與經濟性檢驗中心，從療效和價格的角度對藥品進行檢驗，向醫生提供有效藥物清單。醫生開藥要依據藥物清單，從高度自由的歐洲人來看，如果醫生經常開大處方，也許他們會考慮換一個地方治療。

　　但是，讓病人負擔10%的住院費及每季度10歐元的門診費，同時上有封頂，這種力度在德國人高收入的現狀面前，只會發揮極其微弱的作用。而聯邦提供藥品清單，并不能堵住醫生的各種借口，因此也不是上策。反而是美國的方法值得借鑒。即，引入保險公司來監督醫生。除了老人和窮人外，大多數美國人的藥費，由私人保險公司來承擔。而私人保險公司最關心自己的利益，他們要千方百計地努力保證保費減去支出還會大于零，因此，他們會密切關注各個

醫院醫生的開藥情況，把每家醫院的開藥清單拿來細細琢磨，從而防止大處方。如果確認哪家醫院的醫生一直開大處方，他們就會考慮取消這家醫院的“定點”資格。一旦失去這種“定點”的資格，醫院的生存就會成問題，因此，醫生和醫院在這種壓力下，當然會考慮長遠利益與短期利益的平衡。德國359個法定醫療保險公司，大多數也是公共事業，與我國的醫保中心一樣，因此，監督力度自然較弱。從此經驗來看，我國的改革如果能集德國和美國之長，可能效果比較好。