醫(yī)改正前方之七

　　·編者按·

　　醫(yī)改話題到本期為止，暫告一段落。在本期中，“看病貴，看病難”成為重大民生問題背景下，醫(yī)保部門集建規(guī)立制、實施、監(jiān)督、管理于一身，手中握有巨額的醫(yī)保結(jié)余的“救命錢”，如何使用令人矚目。

　　對基金結(jié)余的關(guān)注，乃是對醫(yī)保制度改革方向的關(guān)注。

　　在本報記者的系列采訪中，可以初步得出結(jié)論：新醫(yī)改爭論大局初定，市場派呼聲逐漸勝出。此次醫(yī)改系列報道圍繞新醫(yī)改方案、社區(qū)醫(yī)療、公立醫(yī)院、藥品流通體制、醫(yī)保管理體制等醫(yī)改關(guān)鍵環(huán)節(jié)，雖然仍只是“冰山一角”，卻意在揭示醫(yī)改過程中的復(fù)雜環(huán)節(jié)和各方的利益糾葛，并在現(xiàn)實社會條件下提出可能性。

　　新醫(yī)改方案，應(yīng)在最大程度上反映出各方的利益交集，此一方案，在更大范圍內(nèi)，考量著中國社會公共課題的解決能力。

　　本報記者 王世玲

　　北京報道

　　隨著全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點啟動，醫(yī)保制度改革亦浮出水面。

　　現(xiàn)存醫(yī)保制度中更多問題亟待解決。其中，醫(yī)保巨額的基金結(jié)余成為公眾關(guān)注焦點。

　　據(jù)本報從社會和勞動保障部門了解到，自1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度正式建立醫(yī)療，從全國來說，醫(yī)療保險基金每年都有結(jié)余。并且從2001年以來，基金的累計結(jié)余已經(jīng)超過了基金的當年支出。

　　到2005年底，基金累計結(jié)余達1278億元。

　　“這顯然跟'收支平衡、略有結(jié)余'的統(tǒng)籌基金管理原則有出入�！币晃谎芯可鐣�醫(yī)療保險制度的專家對此評價。與此同時，大量結(jié)余基金產(chǎn)生的利息用在哪里，成為關(guān)注的焦點。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動后，有近3億人群納入醫(yī)保制度中。如何完善相關(guān)醫(yī)保管理辦法，提高基金使用效率、降低基金結(jié)余率，是醫(yī)保管理部門需要盡快解決的命題。

　　除了基金沉淀，更多專家指出，目前醫(yī)保制度尚缺乏對供方的有效制度約束。

　　醫(yī)�；�金結(jié)余率超兩成

　　1998年，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度正式建立，標志著我國醫(yī)療保障制度的重大變革，基本完成了從公費、勞保醫(yī)療福利制度轉(zhuǎn)向社會醫(yī)療保險制度的歷史性轉(zhuǎn)變。到目前為止，這項制度覆蓋了約1.6億名城鎮(zhèn)職工。從2003年開始，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民醫(yī)保有了制度安排。

　　在完成上述轉(zhuǎn)制的同時，現(xiàn)行醫(yī)保管理和運行機制也暴露出諸多不完善的問題，如覆蓋面太窄、基金結(jié)余過多、支付手段匱乏、經(jīng)辦能力有限等。

　　本報記者從社會和勞動保障部門了解到，2005年底基金累計結(jié)余達到1278億元，而當年基金支出僅為1079億元。如果扣除個人賬戶的結(jié)余額，2005年底統(tǒng)籌基金累積結(jié)余為750億元。而當年的統(tǒng)籌基金支出為615億元。也就是說，統(tǒng)籌基金即使沒有收入，也已經(jīng)足夠14個月的支付。

　　不僅是城鎮(zhèn)醫(yī)�；�金結(jié)余率高，新農(nóng)合基金也存在相同問題。

　　本報記者獲悉，在中國社會科學(xué)院2006年國情調(diào)研項目(也是

衛(wèi)生部委托的相關(guān)項目)的報告中，也顯示了基金沉淀的個案情況。

　　如2004年浙江省余姚市新農(nóng)合基金收入為4255.18萬元，支出3102.86萬元，結(jié)余1153.32萬元。再如，2004年重慶市渝北區(qū)新農(nóng)合基金使用率不超過60％，有40％多的沉淀。

　　“盡管近兩年，地方基金結(jié)余率沒有這么高，但由于新試點縣不斷增多，全國新農(nóng)合年度結(jié)余率仍比較大�！鄙缈圃簣蟾嬷赋�。

　　統(tǒng)籌基金有適度結(jié)余，在醫(yī)保制度建立的初期有利于維護制度的穩(wěn)定性。但長期并大量結(jié)余，會降低基金使用效率，降低參保人的待遇。

　　“社會保險是非營利性的，這樣高的結(jié)余是完全沒有必要的。如此之高的結(jié)余為某些地方政府挪用醫(yī)保基金提供了方便�！北本�師范大學(xué)社會政策研究所研究員顧昕表示。

　　如此大規(guī)模的盈余，原因何在？勞動和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏曾分析，“盈余部分的50％左右歸屬于個人賬戶�！币χ赋觯�大部分沉淀屬于個人賬戶，“任何單位不能挪用�！�

　　至于其他部分盈余的來源，姚宏表示大致緣于以下原因。一是在解決改制破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險問題過程中，各地為其職工一次性繳了多年(一般是10年)保費，包括中央所屬的破產(chǎn)企業(yè)，中央財政也按照相應(yīng)的標志每人支付了10元的醫(yī)療保險費用，這些費用都在醫(yī)療保險的財務(wù)中體現(xiàn)。

　　其次，連續(xù)4年，社會平均工資以兩位數(shù)速度增長，與此同時，有關(guān)單位也加強了征繳力度。保費收入增長速度較快。

　　再次，近年來，有些地區(qū)的醫(yī)保覆蓋面逐步擴大到農(nóng)村進城務(wù)工人員，這些人統(tǒng)籌發(fā)病率比較低。

　　然而，一位社保專家并不贊同上述解釋，他的觀察是：“醫(yī)保基金不是近些年才結(jié)余過大，平均年度結(jié)余率在26％左，最高的年份達到36％�！倍鴩�際醫(yī)保經(jīng)驗是，結(jié)余率控制在10％以下比較合適。

　　同時他表示，即便上述原因存在，但仍要繼續(xù)追問，大量結(jié)余基金產(chǎn)生的利息用到哪里？

　　“統(tǒng)籌層次低，也是重要原因�！眲趧雍蜕鐣�保障部醫(yī)療保險研究室主任關(guān)志強強調(diào)，即由于各統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)模較小，許多縣區(qū)統(tǒng)籌僅覆蓋幾萬人，在風(fēng)險池過小的情況下，為了避免出險，醫(yī)保機構(gòu)不得不加大結(jié)余水平。

　　隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動，屆時，有近3億人群納入醫(yī)保制度中。如何完善相關(guān)醫(yī)保管理辦法，提高基金使用效率，降低基金結(jié)余率，是醫(yī)保管理部門需要盡快解決的命題。

　　醫(yī)保制度難以約束醫(yī)療機構(gòu)

　　除了基金沉淀，更多專家指出，由于醫(yī)保制度設(shè)計上有缺陷以及在實施中碰到的障礙，該制度未能很好地發(fā)揮促進第三方購買、醫(yī)療費用負擔(dān)公平性和分散醫(yī)療費用風(fēng)險的功能－－即醫(yī)保制度尚缺乏對供方的有效制度約束。

　　現(xiàn)行醫(yī)保運行模式與傳統(tǒng)勞保醫(yī)療保險模式類似，都是被動地報銷保戶的醫(yī)療賬單，這種運作模式在實踐中，容易引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)(如過度治療)或患者(如購買保健品騙取保金)的道德風(fēng)險。

　　針對這一弊病，有些地方醫(yī)保部門也進行了改革嘗試。如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保試點城市江蘇鎮(zhèn)江，采用了“總額預(yù)算控制”的辦法。

　　與運行機制一樣，醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)的能力也存在一定問題。其中，新農(nóng)合試點中表現(xiàn)得尤為突出。

　　新農(nóng)合的運作成本，一般由地方政府，尤其是負責(zé)具體實施的縣政府來埋單，從地方財政中的衛(wèi)生事業(yè)費用中提取。而全國縣政府財政狀況各異，財力不足的地方，出現(xiàn)了“醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)集于一身”的現(xiàn)象。

　　“個別基層地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦人員就由鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員兼任�！毙l(wèi)生部新農(nóng)合專家組成員、農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟研究中心研究員蔣中一，一個月前在調(diào)研西部新農(nóng)合時發(fā)現(xiàn)。

　　醫(yī)保作為第三方代表參保者購買醫(yī)療服務(wù)，負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供者行為。但如果監(jiān)督者和被監(jiān)督者同為一個，“如何保證醫(yī)�；�金沒有風(fēng)險？”蔣十分擔(dān)心。

　　同樣，今年5月，北京師范大學(xué)社會政策研究所研究人員在四川南充閬中市新農(nóng)合調(diào)研中，也發(fā)現(xiàn)了這一問題。

　　在報賬環(huán)節(jié)上，閬中市主要通過合管中心在定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)管員實施執(zhí)行。協(xié)管員(即報賬員)實際上是合管中心派出的經(jīng)辦人。

　　“但由于協(xié)管員是由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)工資，因此是否能達到經(jīng)辦人的效果還有待研究�！北睅煷笊鐣�政策研究所謝力維表示。

　　這種現(xiàn)象已引起高層關(guān)注。有關(guān)人士透露，為解決新農(nóng)合管理經(jīng)費和人員編制問題，中編辦正在研究方案，或?qū)⒃?0月份出臺政策。

　　相對比上述問題，如何規(guī)范各級政府對醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付制度，也是完善醫(yī)保制度的重要一環(huán)。

　　比如，上級補助金何時發(fā)放？目前的一般做法是上級政府多要求基層政府首先落實農(nóng)民的參合繳費以及本級政府的補貼，然后在檢查核實之后撥付補助金。然而，由于檢查核實需要時間，因此在一些地方上級政府的補助金存在拖欠的現(xiàn)象。

　　從閬中市新農(nóng)合政府補助資金到位情況看：2006年，南充市財政5月到位、四川省財政7月到位、中央財政10月僅到位75％；而2007年到目前為止，南充市、四川省、中央財政均未到位，就連中央上年未到位的25％至今未到位。

　　正在進行的全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點，也明確了各級財政的補貼力度，但能否避免上述問題，還有待觀察。

　　“管辦分離”模式可推廣？

　　“新農(nóng)合如果從上到下，再建立一套相對應(yīng)的管理機構(gòu)，會導(dǎo)致基層新一輪機構(gòu)、人員膨脹。”中央黨校政策研究室副主任周天勇表示。

　　周近日調(diào)研河北地區(qū)新農(nóng)合時發(fā)現(xiàn)，目前各種制度如低保、新農(nóng)合、農(nóng)村養(yǎng)老，都傾向于部門縱向分工管理，如果每項制度都從上到下建立管理部門，會給基層財政造成了巨大壓力，并且有些機構(gòu)職能是重復(fù)的。

　　“能否委托現(xiàn)有的資金管理部門，如農(nóng)村信用社來管理？”周建議利用現(xiàn)有的管理資源。

　　實際上，地方已進行了醫(yī)保管理體制改革的嘗試。最著名的是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”，即政府出錢購買中介服務(wù)。

　　2005年4月，河南省新鄉(xiāng)市政府將原來由衛(wèi)生部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，全部劃轉(zhuǎn)到中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司，委托保險公司負責(zé)新型合作醫(yī)療基金的管理和支付業(yè)務(wù)。具體做法是，基金直接劃撥到中國人壽新鄉(xiāng)分公司的專用賬戶后，公司按收支兩條線的原則管理、支付。

　　同時，充分利用中國人壽原有的運營網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)人員隊伍，新鄉(xiāng)市財政每年只付給中國人壽新鄉(xiāng)分公司基金總額1％(即不到100萬元)的管理費用。(按測算，如果政府運營，人員、設(shè)備等預(yù)計要財政投入1500萬元)。

　　按上述方式，截至2005年底，全國有6家商業(yè)保險公司參與了8個省(區(qū))的68個縣(市、區(qū))新農(nóng)合基金管理。

　　對保險公司參與新農(nóng)合，存在不同意見。

　　“商業(yè)保險公司有成熟的解決運營和管理能力，這種模式可以嘗試和借鑒�！�

武漢大學(xué)社會保障研究中心教授王保真稱。但他同時表示，衛(wèi)生部門要把商業(yè)保險公司的報銷模式監(jiān)管住，以防止商業(yè)保險公司降低報銷比率。

　　“引入商業(yè)保險公司，只能局部解決管理費用，但仍不能保證基金風(fēng)險管控�！币晃婚L期研究社會醫(yī)療保險制度的專家表示，醫(yī)保不僅僅是金融問題，更涉及到醫(yī)療專業(yè)技術(shù)，醫(yī)療市場的信息不對稱，導(dǎo)致商業(yè)保險公司很難真正控制醫(yī)療費用。

　　“可以嘗試，但不易推廣�！币晃恍l(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司官員向記者表示，對“新鄉(xiāng)模式”持接納但謹慎的態(tài)度。

　　該官員解釋，除了保險公司對醫(yī)療機構(gòu)管控能力較弱外，另一個原因是，保險公司以商業(yè)秘密為由，拒絕將參合農(nóng)民的有關(guān)情況交給衛(wèi)生部門，導(dǎo)致不能及時準確掌握新農(nóng)合的信息。

　　盡管“管辦分離”模式的醫(yī)保制度創(chuàng)新，目前還沒有定論。但改革目前醫(yī)保體制中的缺陷，是個長期命題。能否解決這一命題，將直接關(guān)系到“人人享有健康保障”新醫(yī)改目標的實現(xiàn)。