中國衛生經濟學會副會長、武漢大學社會保障中心教授王保真訪談

　　對供方至今尚無有效控制

　　醫改正前方之七

　　·編者按·

　　醫改話題到本期為止，暫告一段落。在本期中，“看病貴，看病難”成為重大民生問題背景下，醫保部門集建規立制、實施、監督、管理于一身，手中握有巨額的醫保結余的“救命錢”，如何使用令人矚目。

　　對基金結余的關注，乃是對醫保制度改革方向的關注。

　　在本報記者的系列采訪中，可以初步得出結論：新醫改爭論大局初定，市場派呼聲逐漸勝出。此次醫改系列報道圍繞新醫改方案、社區醫療、公立醫院、藥品流通體制、醫保管理體制等醫改關鍵環節，雖然仍只是“冰山一角”，卻意在揭示醫改過程中的復雜環節和各方的利益糾葛，并在現實社會條件下提出可能性。

　　新醫改方案，應在最大程度上反映出各方的利益交集，此一方案，在更大范圍內，考量著中國社會公共課題的解決能力。

　　本報記者 王世玲 實習記者 陳培嬋

　　北京報道

　　作為中國衛生經濟學領域的最早研究者之一，王保真顯然對此番醫改有話要說，而醫保制度是她最想闡述的內容。

　　7月23日，全國城鎮居民醫療保險試點啟動。以此為標志，醫保制度在制度層面上已基本實現了全覆蓋。

　　但王保真指出，醫保制度的問題，在2005年開始的醫療衛生、醫保制度及相關領域的改革討論中被忽視了，現在應該引起人們的重視。

　　王保真強調，雖然她多次承擔衛生或醫保部門相關課題，但這次有關醫保制度的思考，乃是完全中立的。她的研究結果，呈現在重大課題《關于醫療保障的難點與重點研究》中。

　　8月12日，王保真參加一個內部討論會后，向記者坦承了她的觀點。

　　個人支付負擔很重

　　《21世紀》：國務院啟動了全國城鎮居民醫療保險試點，意味著醫療保險制度全面鋪開。您認為如何看待醫保制度的管理和運行？

　　王保真：醫療保險是社會保險體系中范圍最廣、復雜程度最高的一種保險制度。醫保制度從1994年試點，1996年擴大試點，1998年全面推開，至今已運行了十余年，盡管各地都在不斷探索與完善其制度，但仍然存在著許多困難和急需解決的問題。

　　對于醫保的問題，人們大多集中關注覆蓋面太狹窄，公平性差的問題。實際上，還存在著參保患者個人自付比例較高、沒有形成對供方強有力的有效控制，費用控制的辦法不盡科學合理、基金節余率偏高，以及“一條龍”式管理體制，政事不分，缺乏有效的制衡和監督等問題也十分突出。

　　比如，參保患者個人支付比例很高、負擔很重。這里有個統計口徑問題。醫保部門認為，個人平均負擔水平約在30％－50％左右。

　　同時，與參保患者的收入相比，個人自付醫療費額占收入的比例也較高。如：2002年企業退休人員月養老金為780元，全年收入為9360元，而退休非公務員參保病人住院費用平均自付額為4016元，占其年收入的42.91％。

　　《21世紀》：您剛才提到，醫保還未形成對供方強有力的控制。問題出在了哪里？

　　王保真：首先是醫保費用控制的辦法不盡科學合理，控制與結算的辦法簡單粗放。

　　有的統籌地區的總額預算制、按服務單元付費、按病種付費等支付標準的確定與調整，不利于補償定點醫療機構的合理消耗，使預算總額的制定對醫療服務的提供并沒有起到直接的激勵機制，導致醫療服務提供者往往提供不充足的服務。

　　另外，按服務單元付費、按病種付費的標準化計算的費用標準過于簡單。由于管理不到位，有的經辦機構針對定點醫療機構的定額支付標準，演變成醫療機構控制每一位參保人員醫療費用的指標，出現了推諉疑難重癥患者，分解住院，過多地使用目錄外藥品和項目等不規范醫療用藥行為。

　　當然，如果醫保部門只是單純的改變支付方式，缺乏對醫療機構的監督和管理等配套，缺乏控制和風范道德風險的長效機制，費用控制的效果將會大打折扣。醫療保險部門改革支付方式的目標，應當是在保證醫療服務質量的前提下，全面控制整個統籌地區醫藥費用的不合理增長。如果只控制少數參保者的醫藥費用，而總體上的醫藥費用則不能得到控制，不能認為該地區費用控制的有效和成功。

　　分割管理效率低下

　　《21世紀》：出現這種局面，跟現行醫保管理體制是否有關系？

　　王保真：關系很大。現行醫保分散的管理體制難以形成費用控制的合力。醫保行政管理與業務管理始終難以割舍，政事不分，立法、實施、監督、管理等集于一身，缺乏有效的制衡和監督。這種體制不僅易于滋生小團體主義而且影響費用控制的成效，使其精力分散，辦法難以統一，其作用相互抵消。

　　同時，目前醫保屬地化的管理體制尚未形成，在統籌地區難以形成對供需雙方強有力的控制合力。醫保現行管理體制是分部門分別建立基金管理機構的體制，在省會城市尤其明顯。有的省會城市分別有省級、市級的醫保管理部門，各自為政，市級建立一套基金管理計算機系統，省級也另建立一套基金管理的計算機系統；市屬醫院不能成為省級醫院的定點醫療機構，省級管轄的參保者不可到市級醫院就診；費用控制辦法也是自成體系，互不買賬。

　　在這種體制下，政出多門，費用分散控制，精力無法集中，不僅肢解了宏觀綜合平衡統籌規劃，增大了保險費率，加大了管理成本；而且易于出現費用控制和管理的真空、漏洞，難以發揮整個醫保部門控制費用的作用，難以作為整個消費者的代表，形成合力，去有效制約與限制醫院供方不合理的醫療用藥行為，無形中減弱了費用控制的力度。

　　《21世紀》：據我們了解，目前全國醫保基金年度結余率平均達到20％以上，有人認為結余過多。您如何評價？

　　王保真：“基金平衡，略有結余”是醫療保險基金運行的基本原則。但是，現在的情況不是“略有節余”，而是“結余過多”。

　　政府舉辦的基本醫療保險，作為具有福利性很強的保障制度，沒有追求利潤的任務和目標，節余率理應保持在合理的適當水平上。統籌基金節余額如此巨大，說明基金尚未得到最大限度的有效利用，意味著未能使其“互助互濟”功能得以充分發揮，使人們不免對其償付和支付比例的科學合理性產生質疑。

　　醫保制度啟動之初，結余率稍高，完全正確并可以理解。但是，該制度已運行十余年，統籌基金節余額過多，表明統籌基金報銷比例低，患者個人自付的比例高，參保者的受益水平低。

　　“看病貴，看病難”成為事關百姓切身利益的重大民生問題背景下，政府舉辦的各級社會基本醫保部門，集建規立制、實施、監督、管理等于一身，缺乏有效制衡和監督的條件下，手中握有如此巨額的醫保節余的“救命錢”，如何使用及使用方向尤其令人矚目與擔憂。

　　醫保制度的這些問題，在2005年開始的醫療衛生、醫保制度及相關領域的改革討論中被忽視了，現在應該引起人們的重視。

　　打破醫療機構壟斷是必然趨勢

　　《21世紀》：目前啟動了全國城鎮居民醫保，對醫療機構的挑戰是什么？

　　王保真：城鎮居民醫療保障馬上就要啟動了，今后還要覆蓋全民，它將直接牽扯到經濟利益的重新調整與分配，牽扯到經濟關系格局的變化，其影響是根本的，也是傷筋動骨的。

　　首先，它將使醫療機構獲得城鎮居民相對穩定的服務人群，促使其服務量的增加；使其有了相應穩定的醫療保險基金收入，獲得了定點醫療機構可持續運營的穩定財源，而且多種保險制度形式得到補償的途徑與渠道將呈現更加穩定，更加多元化的格局。

　　同時，它將進一步打破醫療機構供方主導的舊格局，扭轉醫療機構壟斷經營的地位。

　　醫保今后要覆蓋全民，對我們公立醫院的挑戰是，你有沒有能力把患者吸引到你那里去救治？

　　目前，覆蓋面很窄的情況下，大醫院根本就不理會自己是否是定點醫院，因為來的更多的是自費人群，有沒有醫保的人都無所謂。一旦全人口覆蓋都是有醫保的了，沒有自費人群了，那時候醫院不進入定點就可能會有很大的問題。

　　這樣，將促使醫療機構內部改革的深化和管理水平的提高，促使其努力提高工作效率和醫療資源利用率，改變盲目擴大規模、床位、編制和購置大型醫療設備為競爭手段的不良現象。探索優質、高效、低耗的改革措施，走內涵發展的道路。