政策性支持 商業化運作

　　云南積極推進結合型醫療健康保險發展

　　結合型醫療健康保險是指由政府部門提供政策支持和業務平臺，由商業保險公司按商業化模式運作的醫療健康保險業務。中國人保健康云南分公司開業一年來，積極爭取政府有關部門支持，發揮商業健康保險公司的專業化優勢，走出了一條以結合型醫療健康保險帶動商業醫療健康保險發展的道路。2006年累計實現保費收入1.11億元，其中結合型醫療健康保險9200萬元，占業務總量的83%。其主要做法是：

　　一、 爭取地方政府支持，擴大覆蓋范圍

　　結合型醫療健康保險業務，主要服務對象是已參加社會基本醫療保險的政府及企事業單位員工，具有涉及面廣、承保人數多和服務質量要求高的基本特征。人保健康云南分公司積極爭取地方政府的重視和支持，與云南省五個地市簽訂了大病補充醫療保險合作協議，承保人數達100萬；與昆明市二區六縣簽訂了

公務員補充醫療保險合作協議，承保人數6萬。在地方政府的大力支持下，不但擴大了商業保險的覆蓋面，滿足了大數法則經營要求，而且可以快速積累疾病和醫療費用有關數據，為提高經營管理水平和實現可持續發展奠定基礎。

　　二、加強與醫保部門的溝通協作，實現資源優勢互補

　　經營健康保險的保險公司與提供社會醫療保障的醫保部門都面臨著監控和約束醫療機構行為、控制醫療費用膨脹風險的難題。保險公司具備專業化的經營管理手段和風險控制技術，而醫保中心等部門具有監督醫療機構的行政權力。人保健康云南分公司在與醫保部門合作過程中，整合兩者資源，建立起優勢互補的合作機制。

　�。ㄒ唬┙�立合署辦公制度�；鶎俞t保中心普遍存在經費不足、人手短缺的問題，同時又承擔著大量的醫療費用審核工作，很難保障工作質量和效率。人保健康云南分公司與合作的醫保中心達成協議，實施合署辦公制度，主要包括：審核參保人員的醫療費用，通過發現問題和找出規律，向相關管理部門提出建議，規范不合理醫療消費行為；配合醫保部門對定點

醫院、定點藥店、職工就醫等環節進行跟蹤監督和檢查。此外，還聘請了一批醫學資深人士提供醫療費用審核服務，為保險公司和醫保中心審核出大量不合理醫療費用，方便了理賠操作，提高了醫保支付效率。

　�。ǘ�）建立醫療費用先審核后支付制度。醫療費用使用情況是健康保險風險控制的核心。人保健康云南分公司將風險控制關口前移，實行醫療費用先審核后支付制度，首先對被保險人住院費用明細進行初審，并對存在疑義的進行再次審核，對審核出的不合理費用與醫院相關科室進行溝通，確認審核結果。如雙方仍有分歧，由醫保中心審核小組進行裁決確定。通過層層把關，嚴格控制了風險，改變了保險公司的被動局面。

　�。ㄈ�）建立授權巡查住院制度。由于多種原因，醫療機構對保險公司調查投保病人住院情況往往采取抵制態度。經醫保中心授權，人保健康云南分公司獲得了對病患住院情況巡查權利，通過對診療過程的全程介入，取得第一手醫療資料，及時發現問題并干預不合理診療，從源頭上控制了造假行為。

　　（四）建立信息平臺和數據分析系統共享制度。保險公司通過參與醫保中心信息系統建設，進一步完善了自身信息系統，實現了對治療情況的全程監控，對重特大病進行風險預警，對超標準醫療費用及時提醒審核人員。建立了與醫保中心的數據分析系統共享機制，提高了數據分析能力。

　　三、發揮商業保險的專業化優勢，完善服務措施

　　（一）建立快速理賠制度。結合型醫療健康保險業務政策性強，對賠付的時效性要求更高。人保健康云南分公司堅持主動、迅速、準確、合理的理賠原則，開創了6個工作日支付保險金的記錄，解決了政府和參保職工普遍關心的理賠時效問題，得到地方政府、醫保部門與參保人的廣泛好評。

　�。ǘ�）提供轉診服務。針對轉外就醫問題，在醫保中心授權下，人保健康云南分公司運用各方面資源，提供轉外就醫專家、醫院預約轉診銜接服務，解決了參保人的異地就醫困難，為地州大病專診治療提供良好服務通道。目前已建立起較完善的醫療網絡、專家隊伍，在昆明市區就有推薦醫院11家，三級醫院8家，簽約專家55名。

　　（三）提供健康管理服務。人保健康云南分公司利用專業化經營優勢，為客戶提供健康評估、慢病管理、健康體檢、健康講座、膳食服務計劃、綠色通道等外延式服務，受到客戶普遍歡迎。

　　結合型醫療健康保險業務對社會醫療保險政策變化有較強的敏感性，是一個社會責任大于商業責任、影響面極大的保險市場。必須堅持社會效益和經濟效益并重，緊緊依靠政府的支持和政策引導，提高與醫保部門的戰略化合作水平；加強與社保部門、醫療機構的數據對接設計，研究開發對醫療行為和醫療費用的監控程序、風險預警程序；加強專業人才隊伍建設，樹立嚴格管理和優質服務意識，提升專業化管理水平。（云南保監局）