劉國恩 資料圖片

　　北京大學光華管理學院教授、國家醫改小組主要咨詢專家劉國恩訪談

　　補需方：制度上更公平，經濟上更有效

　　醫改正前方之一

　　·編者按·

　　醫改注定成為2007年的社會焦點之一。

　　醫療問題是一個樣本，從中可以梳理出困擾當代中國的一系列問題，如公共品短缺、信息不對稱、社會公平缺失等等。

　　從去年9月開始，圍繞新方案的醞釀和出臺，醫改話題掀起一波又一波熱潮。時至今日，盡管新方案仍沒有公開，但從各方跡象表明，醫改方案之爭的方向已有眉目。

　　醫改方案將出臺，而公立醫院與社區醫院、醫保基金管理與醫保經辦機構體制改革、藥價管制與藥品流通管理，將成為進一步改革面臨的利益博弈點。

　　醫改正前方，我們正在關注。本報將就此推出系列報道。

　　本報記者 王世玲 陳默 實習記者 陳培嬋 北京報道

　　在近年來公共政策的制定過程中，沒有哪個像醫改那樣引來如此大范圍的討論。而劉國恩一直站在這場爭論的中心。

　　作為北大醫改課題組成員，他多次鮮明提出與北大主體方案不一致的思路。他反復向媒體、公眾、政府部門，講述他的醫改觀點。市場機制、市場競爭是貫穿他醫改思路的核心理念。他反對“補供方，政府埋單基本醫療”觀點，并揭示按這種思路可能出現的制度漏洞。

　　7月12日，國研中心專家再次闡述了“政府免費或低價提供基本醫療”醫改思路。劉國恩對此仍然堅決反對。

　　“補供方”是回歸計劃經濟

　　《21世紀》：醫改方案爭論一直圍繞一個焦點，即政府應該投給醫療服務的需方，通過國民健康保險的方式購買醫療服務，還是投給醫療服務的供方，恢復醫療機構公益性，以提供免費或低費基本醫療的方式讓利于患者。您如何評價？

　　劉國恩：“補供方”思路的核心邏輯是，通過加大對公立醫院的財政直補，包括對醫務工作者的公務員制度安排，避免其贏利性的工作動機，回歸公立醫院的公益性質，從而保障大眾從公益性醫院中獲得免費或低費的基本醫療服務。這樣的制度安排有一個重要假設，即政府主導的醫療保障與服務，可以解決醫療市場中的信息不對稱，減少第三方介入的交易成本和復雜程度，不需要通過保險購買這些服務，再配合一些制度或手段對公立機構進行監測，就能根本解決看病難看病貴問題。

　　如果這種思路的前提假設能夠成立，當然最好。可是到目前為止，我們找不到實證顯示，此種體制將成為一種好的制度安排。

　　事實上，以恢復公益性為核心手段改革公立醫療機構，對其自身的可持續發展是值得懷疑的，把醫生們界定為“公益人”也未必對他們的自身發展是最公平合適的。在市場經濟的大環境下，個人的事業發展將建立在機會公平和選擇自由的基礎上，醫療服務提供者應該具有自由職業者的選擇機會，才能夠激發出動力，客觀上為社會創造財富，擴大醫療服務供給，從根本上緩解“看病難、看病貴”的供需不足矛盾。

　　靠行政手段強行界定個人在市場經濟中的定位，很難期望服務提供者將按照政策制定者的意愿來完成工作，并且是可持續性的。

　　這是計劃經濟的思維，而從過去計劃經濟的實踐來看，得到的結果幾乎正好相反。

　　《21世紀》：您認為補供方的醫改思路理論上值得懷疑。但也有很多國家和地區采取這種模式。

　　劉國恩：有些國家和地區采取補供方的模式，但出現了很多問題，其中最典型的問題就一個：短缺。比如英國、香港地區。

　　以公立醫療機構為主的香港模式，提供人人享有的免費和低價醫療服務，但看專科醫生的隊已排到1到3年左右了，據報道等待專科服務的病人已好幾萬人，而第一次專科檢查要排到1年以后，這是最典型的短缺經濟。英國多年來苦惱于同樣的問題。幸運的是，因為法制和文化等其他機制，并沒有多少報道說在英國、香港地區的特權階層享受了優先的免費服務。

　　但是如果把這種公共供給的模式移植到中國，在中國正從計劃經濟脫胎而來的市場經濟背景下，你可以想像這種模式將會產生的不公平結果。因為供給不足在法制不健全的條件下，必然導致強勢人群的優先，弱勢人群的等待，對于急需服務的貧困患者，這將無異于沒有保障。

　　《21世紀》：北大醫改方案中似乎在傳遞支持“補供方”的訊息。您作為該課題組成員，卻為什么選擇了不同的路徑？

　　劉國恩：國家的財政投入至關重要。關鍵是，如果投資路徑是通過補需方來建立國民健康保險，購買醫療服務才有可能實現政策初衷。

　　首先，保險機制也配置資源到供方來。通俗的說，錢照樣要回到醫療供方來，但是以供方交換服務為前提的。并且交換服務是在有同等競爭者的前提下進行的，創造了競爭平臺，這樣醫療機構才能有危機意識，提高服務質量。

　　其次，保險機制也可以激勵社會資本進入醫療供方市場。直補供方，很難想象財政如何對私立機構直接補貼，因此醫療服務市場必然出現事實上的“國進民退”現象，這無異在目前的總量供不應求矛盾上“雪上加霜”。

　　但補需方政策將不區分“姓公姓私”，政策和機會面前人人平等，錢跟服務走，全社會都可以參與。現在中國的民間資本很多啊，為什么我們不鼓勵他們進來呢？我主張公立、民營醫院在同一個起跑線上，只有競爭才能最終提高效率，擴大供給，暴利下降。

　　再次，保險機制還從制度上保證了患者的選擇機會和空間，看什么病、吃什么藥、選擇什么樣的服務，應當是生病了之后決定，而不是用行政手段可以在事先界定一個免費的“基本醫療服務包”。事前界定什么是“基本醫療”在技術上不現實，對急性、大病患者更不公平！

　　相反，通過保險補需方制度將可以保證人人受益。需求服務發生時，每個人都可以享受預算內的醫療服務，無論基本還是非基本服務，低端還是高端，打針還是吃藥，都是根據事發時的需要而定。這是更為公平可行的制度安排。

　　但是按照供方補貼是什么概念呢？供方補貼肯定是不能保高端醫療，只能保最低的、基層的基本醫療，但基本醫療是要界定的。基本醫療是在得病之前確定下來，這不是搞計劃經濟嗎？

　　“全面免費醫療”會打擊創新

　　《21世紀》：這場醫改方案的討論中，醫藥企業成為邊緣群體。但他們也是中國醫療衛生體制重構中的重要一環。上述這兩套醫改思路，到底對他們有何影響？

　　劉國恩：如果是按照補供方的思路，由政府來主導，由國營機構來完成服務。第一點就是要提供非競爭的、免費或低價的基本醫療。基本醫療要在哪兒完成？肯定不是大醫院。必須在社區。既然提供基本醫療，就不可能鼓勵使用新藥了，而要使用仿制藥品、廉價藥品才對。

　　那藥廠呢？對于搞仿制、廉價、無創新產品的企業肯定是好事。但是對創新型的企業，尤其是研發型大企業，負面影響巨大。為什么？因為他們的創新產品一定比老產品價值高，價格貴，大多不會屬于“基本醫療”的范疇。因為主體為個人購買，創新產品的研發成本得不到合理補償，其結果自然是打擊創新。

　　反之，建立國民醫療保險制度，個人生病的時候使用保險酌情決定能夠支付的部分，無論是普藥還是新藥，這將形成一個良性發展的體制，促進創新，給百姓選擇權。

　　《21世紀》：政府出于保障公共服務品低價提供，采用定價、限價方式，規定藥企產品的市場價格。一邊是藥價一降再降，一邊是藥廠將藥品改頭換面。怎樣看待價格監管的效果和作用？

　　劉國恩：行政管制辦法百害無益。政府是怕醫療服務、醫藥單位制定的價格太高，政府來控制，初衷是壓得更低。

　　但要實現這個初衷需要兩點。一政府定價要低于市場價格，才有意義。二、政府要有足夠的信息來核定哪個服務、哪個產品該是什么價格，并且這個價格應該低于市場價格才行。不然為什么要干預價格呢？

　　但第二點很難實現。最常用的大眾藥品少說也有好幾千種，即使我們采取最原始的成本核算定價，先不管效果好不好，問題是要多少物力、人力、財力，才能收集到足夠的信息，算出眾多藥品的真實成本，從而確定其合理價格呢？

　　再有，即便是今天算出了這些藥的成本，明天供給需求發生了變化，怎么調整？中國的定價好幾年來一次，實際中的供求條件早已改變，價格不再成為補償產品價值的手段，而成了限制供給和影響創新的桎梏。如果上述兩個條件都不成立，那定價就一定會錯位，即幾千種藥品中有些定高了，有些定低了。

　　如果定價低了，藥企有兩個選擇，一個是不做了，市場供給減少。第二繼續做，但按照現價注定賠本，合法的損失，非法的補回，是最基本、理性的生存原則了。我想，這是解釋目前我們見到的大處方、大服務和回扣、紅包現象的最根本原因，我們為此付出的社會經濟代價可能遠比真正市場競爭下的情形要高得多。

　　而對于那些政府定價高于市場價格的利益獲得者，他們會想盡一切辦法維持現狀，不希望任何人打破這個格局。

　　最終解決路徑仍然是以市場規律，市場機制解決藥品價格問題。

　　《21世紀》:以你為代表的市場派醫改觀點中，市場競爭、市場機制內涵究竟有多大？

　　劉國恩：市場競爭應該貫穿于醫療體系的各個方面。一是上述提到的

藥品定價問題；二是采用社會醫療保險制度，構建團購醫療服務的競爭格局；三是建立對醫療保險基金管理的競爭機制，防止基金管理的新壟斷。公民參與保險購買服務，管理國民保險基金的機制也要公開、公正、公平，基金管理機構可以是政府，NGO組織，也可以是私人保險公司。開放的競爭必將創造社會的進步，經濟的效率。