蔡江南

　　從座上賓到階下囚：市場力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生

　　三十年的中國經(jīng)濟(jì)改革，一路走來伴隨著市場力量的不斷成長壯大，其所向披靡、摧枯拉朽，實在是不可一世。市場力量的核心在于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動和追求， 這只看不見的手，創(chuàng)造了中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展看得見的業(yè)績。從農(nóng)村改革開始，包產(chǎn)到戶、聯(lián)產(chǎn)承包，農(nóng)民有了選擇生產(chǎn)的自主權(quán)，有了勞動的積極性，有了競爭的動力和壓力，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)隨之發(fā)生了翻天覆地的變化。市場力量的積極作用，實在是顯而易見，不可否認(rèn)。

　　中國的經(jīng)濟(jì)改革遵循了中國共產(chǎn)黨革命相同的路線，從農(nóng)村到城市，從農(nóng)業(yè)到工業(yè)，再到第三產(chǎn)業(yè)。放權(quán)讓利、放寬政策、優(yōu)惠鼓勵；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民營企業(yè)、三資企業(yè)、外資企業(yè)，蓬勃興起、一發(fā)不可收拾。競爭帶來了繁榮，競爭也帶來了不正當(dāng)?shù)母偁幨侄巍Ｔ诎l(fā)展過程中，我們經(jīng)歷了假貨、劣質(zhì)品和冒牌貨的繁榮階段，什么假鞋、假酒、假藥，應(yīng)有盡有。也許這是市場競爭和經(jīng)濟(jì)發(fā)展必須付出的代價和成本。

　　相對于工業(yè)品而言，農(nóng)產(chǎn)品比較簡單，生產(chǎn)者和消費者掌握的產(chǎn)品信息比較對稱，農(nóng)民造假的機(jī)會不多，消費者識別造假的可能性也較大。而工業(yè)品包含的專業(yè)化信息比農(nóng)產(chǎn)品多，生產(chǎn)手段和過程相對復(fù)雜，因此生產(chǎn)和銷售的造假機(jī)會較多，而消費者辨認(rèn)假冒偽劣品的能力較弱。供求雙方信息不對稱的情況，在工業(yè)品上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)產(chǎn)品，從而為市場的正當(dāng)競爭帶來了更大難度，也為政府對市場的管理帶來了更大挑戰(zhàn)。

　　不管怎樣，我們?yōu)槭袌隽α縿?chuàng)造的輝煌業(yè)績感到震撼，從市場的神奇力量中嘗到了甜頭，我們?yōu)榇藲g呼雀躍，我們希望再接再厲，不斷再造輝煌。因此，毫不奇怪，我們希望市場力量在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域再現(xiàn)神跡、再建奇功。一方面，政府顯著地減少了資金注入的份額，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場，成為自給自足的創(chuàng)收經(jīng)濟(jì)實體。另一方面，政府和企業(yè)也縮小了購買，讓個人在很大程度上成為醫(yī)療衛(wèi)生的直接支付人。不可否認(rèn)，供求雙方的市場化推進(jìn)，為醫(yī)療衛(wèi)生注入了巨大的資金和資源，帶動了我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的迅速發(fā)展和技術(shù)設(shè)備的現(xiàn)代化，迅速縮短了我國醫(yī)療衛(wèi)生與發(fā)達(dá)國家的距離。

　　然而，我們也付出了代價，得到了教訓(xùn)。醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)化程度和信息容量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)產(chǎn)品和工業(yè)品。疾病診斷治療的復(fù)雜性和不確定性，使得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量特別難于把握和度量。信息在醫(yī)療服務(wù)供求雙方的嚴(yán)重不對稱性，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在謀求自身的利益上具有絕對優(yōu)勢。因此，當(dāng)市場力量進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利益激勵發(fā)生作用時，醫(yī)療服務(wù)供給方的信息優(yōu)勢便輕易轉(zhuǎn)化為創(chuàng)收優(yōu)勢。

　　如果我們能夠兵來將擋，水來土掩，市場力量進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身并不一定有害無利。問題恰恰是我們沒有準(zhǔn)備，我們防守不力。我們?nèi)狈︶t(yī)療保險，不具備第三方付款人通過支付手段，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管。政府的監(jiān)管也不到位或缺位。更有甚者，我們的醫(yī)療衛(wèi)生市場本身也存在著結(jié)構(gòu)性的缺陷。醫(yī)生與醫(yī)院、藥品和檢查結(jié)合成同一個經(jīng)濟(jì)利益體，從而醫(yī)生可以通過讓病人使用更多和更貴的藥品、檢查和住院，直接為自己謀求更大的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)療供給方的經(jīng)濟(jì)利益動力，加上醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)的缺陷，使得醫(yī)療供給方的市場力量成為所向披靡的精兵、鋪天蓋地的洪水。

　　于是乎，市場力量成為一切問題的替罪羊，似乎將它一股腦兒從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中趕出去，便會萬事大吉，看病貴看病難便會消失。我們不能責(zé)怪老百姓，因為黑就是黑、白就是白，黑白分明是常人認(rèn)識事物的基本方式。只有經(jīng)過對事物的充分了解和研究，才能在黑白之間看出中間的灰色地帶。如果醫(yī)療供給方?jīng)]有任何經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，干多干少一個樣，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，將難于滿足人們?nèi)找嬖鲩L的需要。如果醫(yī)療需求方?jīng)]有任何經(jīng)濟(jì)利益的制約，看病吃藥完全免費，再多的資源和投入也無法滿足人們的需求。當(dāng)人們對健康和醫(yī)療衛(wèi)生的需要日益增長時，市場力量在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要性便隨之增長。相應(yīng)地，如何設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生的市場結(jié)構(gòu)，如何制約和監(jiān)管市場力量，也變得更為重要。在這里，兵和將，水和土，需要同時成長壯大，而不是一方將另一方完全趕盡殺絕。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要有市場力量，而且其重要性不斷增大。然而，與農(nóng)業(yè)和工業(yè)的市場化改革不同，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要在制約和監(jiān)管市場力量方面做更充分的準(zhǔn)備，不能讓市場力量先猛烈沖擊一下，然后再慢慢建立起對抗力量，讓市場自發(fā)地慢慢成熟。我們可以對醫(yī)療衛(wèi)生市場做進(jìn)一步細(xì)分，一部分與人們的生命安全直接有關(guān)，另一部分則相距較遠(yuǎn)。例如，牙齒、眼睛、皮膚、護(hù)理、保健品等醫(yī)療衛(wèi)生部門，與人們的生命健康關(guān)系較遠(yuǎn)，從而對市場力量的承受性較強(qiáng)。而如急診搶救、大手術(shù)等則直接與人們的生命安全相關(guān)，我們無法承受讓假冒偽劣品先來沖擊一個階段，然后再恢復(fù)正常的市場秩序。

　　因此，即使在醫(yī)療衛(wèi)生市場化程度很高的美國，政府在市場準(zhǔn)入上的控制仍然非常廣泛和嚴(yán)格。任何醫(yī)院在購買大型醫(yī)療設(shè)備、增減住院病床、基建投資、增加高端醫(yī)療服務(wù)項目(如開心臟手術(shù))時，必須得到政府批準(zhǔn)。設(shè)立一個新的醫(yī)院，甚至是現(xiàn)有醫(yī)院的關(guān)門停業(yè)，更是必須經(jīng)過復(fù)雜的聽證和申辯程序，最后得到政府的批準(zhǔn)。政府在市場準(zhǔn)入上的把關(guān)，有力的限制了假冒偽劣醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的出現(xiàn)。值得慶幸的是，在與人們生命安全密切相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，我們尚未在市場準(zhǔn)入的環(huán)節(jié)上大把撒手、大開門戶。不然，不知又會出現(xiàn)多少假冒偽劣的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，損害多少病人的生命健康。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，我們既不能對市場力量簡單排斥，用政府來取代所有的市場力量，也不能在對市場力量毫無準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不充分的情況下，大開門戶讓它長驅(qū)直入。當(dāng)市場力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，政府面臨著更為嚴(yán)峻復(fù)雜的挑戰(zhàn)，管理難度比政府一統(tǒng)天下時大得多，管理手段也復(fù)雜得多。因此，我們不能簡單地下結(jié)論說，在目前的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，究竟是市場力量太大了，還是政府力量太強(qiáng)了。問題在于我們首先要看，是什么樣的市場力量，什么樣的政府力量在起作用。其次要看，對應(yīng)于一定的市場力量，是否具備相應(yīng)的政府力量和社會監(jiān)管力量。市場力量和政府力量本身的結(jié)構(gòu)越完善，兩者的匹配性越好，我們便可以承受更強(qiáng)的市場力量。

　　老革命遇到新問題：醫(yī)療衛(wèi)生確實與眾不同

　　經(jīng)過三十年經(jīng)濟(jì)改革和市場經(jīng)濟(jì)的錘煉，在管理一般產(chǎn)品和服務(wù)的市場上，我們積累了許多正反兩方面的經(jīng)驗和教訓(xùn)，這為政府管理醫(yī)療衛(wèi)生市場奠定了重要基礎(chǔ)。然而，醫(yī)療衛(wèi)生存在著許多與一般產(chǎn)品和服務(wù)不同的特點，在市場力量進(jìn)入后出現(xiàn)許多新問題和新挑戰(zhàn)。而我們往往習(xí)慣用管理一般產(chǎn)品和服務(wù)市場的辦法來管理醫(yī)療衛(wèi)生，從而常常會出現(xiàn)南桔北枳、南轅北轍的現(xiàn)象，問題沒有得到解決，有時反而更加嚴(yán)重。

　　例如，當(dāng)人們抱怨某樣商品太貴時，自然會想到一定是價格太高了，降價便成為理所當(dāng)然的選擇。當(dāng)老百姓抱怨看病貴時，這種思維邏輯便發(fā)揮作用，從而藥品降價便成為合乎邏輯的政策選擇。政府在近年里對藥品價格進(jìn)行了23次降價行動，其決心不可謂不大，也確實迎合了老百姓的心理和思維邏輯。然而減輕老百姓負(fù)擔(dān)的效果卻并不明顯，甚至看病貴的問題更加變本加厲。

　　其實，我國目前存在的看病貴問題，并不是由醫(yī)療衛(wèi)生價格太高造成的，更不是簡單地由藥品價格太高造成的。我國目前的衛(wèi)生總費用占國民收入的比重為5%左右，從國際經(jīng)驗的比較來看，我國目前的人均衛(wèi)生費用水平與我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本相符，并不存在過高或超支的情況。因此從整個國家的宏觀角度來看，目前并不存在醫(yī)療費用太高的問題。我國的藥品價格確實存在著虛高的問題，這主要是由以藥養(yǎng)醫(yī)造成的。然而我國的醫(yī)療服務(wù)價格也確實存在偏低的問題，這也是產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)的根本原因。如果我們同時調(diào)整偏低的醫(yī)療服務(wù)價格和偏高的藥品價格，兩者相抵，結(jié)果對人均衛(wèi)生支出不會產(chǎn)生明顯的影響。

　　然而從微觀的角度來看，人們之所以普遍感到看病貴，根本原因在于，疾病發(fā)生和醫(yī)療費用，在人們之間的概率分布非常不平均，存在高度的傾斜性。一小部分重病人，需要使用大部分醫(yī)療資源和醫(yī)療費用，而大部分健康人只使用很少一部分醫(yī)療費用。如果病人直接支付醫(yī)療費用，沒有任何醫(yī)療保險來分?jǐn)倳r，必定會感到看病貴，負(fù)擔(dān)不起。即使醫(yī)療價格在目前的水平上顯著下降，也不能解決由于缺乏風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制而造成的看病貴問題。因此，試圖僅僅通過調(diào)整價格，特別是藥品價格，是無法從根本上解決看病貴問題的。

　　試圖用老辦法來解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中出現(xiàn)的新問題，往往是事倍功半，甚至是徒勞無功。另一個典型的例子是，在一般產(chǎn)品和服務(wù)的領(lǐng)域內(nèi)，當(dāng)政府著手解決社會公平問題時，往往應(yīng)當(dāng)從基本做起，從低級到高級，從普及到高端，先考慮滿足大多數(shù)人的需要，再顧及少數(shù)人的需要。例如，在解決人們的食品需要時，先解決餓肚子的問題，再考慮吃飽和吃好的問題。先從解決糧食供應(yīng)著手，再考慮蔬菜、食油，最后才是雞鴨魚肉。在解決人們的教育需要時，先從滿足義務(wù)小學(xué)教育開始，再逐步擴(kuò)大到義務(wù)初中、義務(wù)高中。這種處理問題的思維邏輯符合人們滿足這些需要的先后順序。

　　目前我國的醫(yī)改也遵循著同樣的思維邏輯，即試圖從小到大、從基礎(chǔ)到高級，來處理醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的社會公平問題。政府正在大張旗鼓地建立基本衛(wèi)生保健制度，在城鎮(zhèn)建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，用以解決疾病預(yù)防、常見病和多發(fā)病等小毛小病的治療。由于服務(wù)對象是大多數(shù)人，皆大歡喜，體現(xiàn)了一種陽光普照的政策，符合社會公平、和諧社會的基本路線。當(dāng)社會經(jīng)濟(jì)水平提高、國家財力增強(qiáng)時，再逐步從解決小毛小病，擴(kuò)大到解決大病、和威脅生命的重大疾病。

　　然而，這種表面上似乎非常合乎邏輯的思維，恰恰與人們本身處理疾病治療的順序相反。如果我們個人同時患有危及生命的重大疾病、另一種較大的疾病、和第三種小毛小病，如果我們不得不做出選擇，我們一定是從大到小，首先解決危及生命的重大疾病。如果一個家庭同時有三口人患上不同程度的疾病，如果我們不得不做出選擇，我們同樣會選擇先重后輕的治療順序。小到個人，大到國家，道理應(yīng)當(dāng)是一樣的。如果我們不得不做出選擇，我們必須首先解決危及人民生命安全的重大疾病問題。當(dāng)然，如果條件允許，我們可以大病小病一起抓。盡管及時治療某些小病，可以防止它發(fā)展成為大病，但對于已經(jīng)威脅人們生命的重大疾病更應(yīng)當(dāng)立即解決、絕不拖延。

　　一小部分人患重大疾病，卻需要使用大部分醫(yī)療資源和費用。政府優(yōu)先考慮這一小部分人的利益是否違反社會公平的原則？答案是否定的。因為我們每個人都有可能在任何時候、或一生中的某一個時候、或者我們家庭中的某個成員、我們的某個親戚朋友，患上危及生命的重大疾病。這種機(jī)會和概率是非常不確定的，我們每個人都無法預(yù)料、無法預(yù)防。而且，隨著人均壽命的延長，在一生中出現(xiàn)這種情況的概率大大增加。如果我們的政府和社會，能夠建立一種對危及生命的重大疾病實行風(fēng)險保障的機(jī)制，任何人只要發(fā)生了生命危險，便能得到及時治療，這樣我們每個人都免除了后顧之憂。盡管并非每個人一生中都會出現(xiàn)危及生命的重大疾病，盡管我們每個人最終使用的醫(yī)療資源會顯著不同，但是我們每個人都獲得了一種保障的機(jī)會。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，社會公平應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)為這種保障的機(jī)會均等，而非在使用醫(yī)療資源和費用上的結(jié)果均等。實際上，老百姓呼聲最高的看病貴問題恰恰是在大病的治療上。如果先解決小毛小病，而對大病、特別是危及生命的重大疾病，沒有建立起有效的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，看病貴的問題根本無法得到解決。單純降價只能起到竭澤而漁、殺雞取蛋的后果。

　　我們還可以舉出許多例子來說明，簡單地套用一般產(chǎn)品和服務(wù)行業(yè)的經(jīng)驗和規(guī)律，來指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革實踐，其效果往往是適得其反，常常出現(xiàn)南桔北枳、南轅北轍的問題。因此，中國的醫(yī)改必須從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特點和規(guī)律出發(fā)，必須將我國三十年改革的寶貴經(jīng)驗與醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性相結(jié)合，同時將其他國家的經(jīng)驗與我國的具體國情相結(jié)合，探索出一條中國醫(yī)改的道路，建立起一個注重公平效率的中國醫(yī)療衛(wèi)生新體制。

　　競爭伙伴：政府需要與市場共同成長

　　市場力量已經(jīng)是不可阻擋地進(jìn)入了我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，俯首貼耳不可取，螳臂擋車也不可行。如何應(yīng)對市場力量在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的挑戰(zhàn)，是我們大家，包括政府，需要學(xué)習(xí)處理的新問題。

　　與任何生產(chǎn)者相似，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)者的經(jīng)濟(jì)利益與其提供的服務(wù)掛鉤時，其生產(chǎn)的積極性提高、動力增強(qiáng)，產(chǎn)出增長。就一般產(chǎn)品和服務(wù)而言，其產(chǎn)量、品種和質(zhì)量，直接受到消費者和市場的制約，受到消費者的購買欲望和購買能力的制約。而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，由于其本身具有的不確定性和信息的不對稱性，由于生命健康對人們福利的極端重要性，病人沒有能力對醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)量、品種和質(zhì)量形成有效的制約。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，需求不僅無法形成對供給的有效約束，供給反而還能創(chuàng)造出需求來。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究領(lǐng)域里，一個著名的現(xiàn)象就是，“設(shè)立一張病床，填滿一張病床”。因此，如何控制費用的不斷上漲是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的一個突出問題，也是一個世界性的難題。

　　醫(yī)療費用的不斷上漲不僅僅是由供給方創(chuàng)造出來的，也是與需求方不斷增長的健康需要聯(lián)系在一起的。隨著醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展提高，延長壽命、改善生命健康和質(zhì)量的手段不斷更新，人們的需要也隨之更新拓廣。人們對其他任何物品和服務(wù)的需要都受到邊際效用遞減規(guī)律的制約，即最后一個單位的消費帶來的滿足水平低于前一個單位的消費帶來的滿足。而人們對于生命健康的需要，則不受邊際效用遞減規(guī)律的制約。由于生命健康的有限性和稀缺性，會隨著人的年齡增長而增長，其邊際效用甚至?xí)�出現(xiàn)不降反增的情況。因此，供求雙方的合力作用更加推動了醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，推動了醫(yī)療費用的不斷增長。

　　當(dāng)醫(yī)療保險出現(xiàn)后，情況變得更加復(fù)雜。一方面，醫(yī)療保險可以分?jǐn)偧膊�帶來的�?jīng)濟(jì)風(fēng)險，有效解決看病貴的問題，另一方面，作為第三方支付者的醫(yī)療保險的出現(xiàn)，在很大程度上隔絕了病人與醫(yī)療費用之間的直接聯(lián)系，從而刺激了病人的購買欲望，擴(kuò)大了病人的支付能力。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大，保險支付程度的加深，如何控制醫(yī)療費用的增長，更成為一個十分棘手的問題。醫(yī)療保險本身必須同時擔(dān)負(fù)兩種責(zé)任，一方面分散醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，另一方面也要制約病人的消費沖動和醫(yī)療供給方的供給沖動。這里涉及非常復(fù)雜的醫(yī)療保險的設(shè)計，需要在病人治療的付費方式和保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式方面，利用和平衡有關(guān)各方的利益，實現(xiàn)醫(yī)療保險的最終目的。

　　控制醫(yī)療費用的不斷增長，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里一個揮之不去、始終需要面對的問題。而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的一切問題，又都與醫(yī)生的激勵機(jī)制直接或間接的相關(guān)。醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生的核心，是所有重要醫(yī)療決策的最重要的決策者。醫(yī)生在很大程度上決定了病人的吃藥、檢查、住院、動手術(shù)。醫(yī)生是醫(yī)療專業(yè)知識和專業(yè)訓(xùn)練的集中體現(xiàn)，任何高新技術(shù)都無法完全取代醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷。控制醫(yī)療費用必須取得醫(yī)生的配合，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率也離不開醫(yī)生的努力。總之，當(dāng)醫(yī)生具有相對獨立的經(jīng)濟(jì)利益后，如何使其經(jīng)濟(jì)利益與病人的利益相協(xié)調(diào)，與整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的目標(biāo)相協(xié)調(diào)，是一個非常重要的挑戰(zhàn)，也是我們必須認(rèn)真解決的核心問題。

　　醫(yī)生的利益與病人的利益是一個既對立又統(tǒng)一的矛盾體，我們必須兼顧和協(xié)調(diào)雙方的利益，單純地以損害一方的利益來擴(kuò)大另一方的利益，都會適得其反、兩敗俱傷。我們已提到了

藥價虛高的問題，實際上反映了醫(yī)療服務(wù)供給方的利益問題。在不解決醫(yī)療服務(wù)價格偏低的情況下，單純壓低藥品價格，必然損害醫(yī)療服務(wù)供給方的利益。壓低了的藥價必然會改頭換面，通過其他方式變相漲價，把損失補(bǔ)回來。

　　在醫(yī)療事故的“舉證倒置”規(guī)定上反映了相同的問題。“舉證倒置”要求醫(yī)患發(fā)生糾紛時，對醫(yī)生實行“有罪推定”。其目的是要保護(hù)病人的利益，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。然而，疾病和疾病治療的過程本身充滿了不確定性，再高明的醫(yī)生、再先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)都無法完全消除這種不確定性。當(dāng)需要醫(yī)生來證明任何一個不利的醫(yī)療結(jié)果，究竟是由這種不確定性引起的后果，還是醫(yī)生主觀原因造成時，醫(yī)生為了自我保護(hù)，首先就會避免冒風(fēng)險，避免采取風(fēng)險性較大的治療方式。在許多情況下，病人也許還有治愈或挽救生命的可能，但“舉證倒置”使得醫(yī)生不敢、不愿再冒風(fēng)險。一個希望保護(hù)病人利益的政策，最后反而損害了病人的利益。

　　市場力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，會迅速調(diào)動和積聚起社會資源，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生的供給能力。然而，市場力量是要逐利的，哪里利大往哪里去。如果完全聽任市場力量來配置資源，醫(yī)療衛(wèi)生資源必然會涌入沿海大城市，避開農(nóng)村和落后的地區(qū)，從而加劇發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)之間的差距。同一道理，在不同的疾病種類和不同的治療方法之間，市場力量會傾向于贏利高的疾病種類和治療方法，出現(xiàn)重治療輕預(yù)防。因此在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上，需要政府發(fā)揮積極的引導(dǎo)、推動和監(jiān)督作用。特別當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源尚不充分時，積極的疏導(dǎo)比消極的防堵更為重要。

　　相對于政府一統(tǒng)天下的局面，引進(jìn)市場力量后的醫(yī)療衛(wèi)生體制要復(fù)雜的多，對政府的挑戰(zhàn)更大、要求也更高。政府需要重新學(xué)習(xí)如何管理醫(yī)療衛(wèi)生的市場，需要與市場共同成長、發(fā)展、壯大。老的問題解決了，新的問題又會出現(xiàn)，正像“道高一尺、魔高一丈”的情形，我們需要不斷地學(xué)習(xí)，適應(yīng)新的挑戰(zhàn)，解決新的問題。

　　政府與市場的關(guān)系是醫(yī)療衛(wèi)生體制中的一個重要環(huán)節(jié)，幾乎貫穿在所有重要的問題中，因此可以成為推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個抓手。在我國新一輪的醫(yī)改中，政府與市場應(yīng)當(dāng)建立一種競爭伙伴關(guān)系，既相互競爭，又相互合作。我們不能簡單地推崇一方，而排斥另一方，也不能簡單用一方來取代另一方。我們特別需要注重政府和市場兩者的匹配，在政府的調(diào)控功能不強(qiáng)、經(jīng)驗不足的情況下，我們應(yīng)當(dāng)放慢醫(yī)療衛(wèi)生市場化的節(jié)奏。我們需要創(chuàng)造條件、積累經(jīng)驗，準(zhǔn)備好對付兵的將、抵擋水的土，只有這樣我們才能不被市場化的大潮沖垮，才能有效地保護(hù)人民的生命健康和生命安全。

　　(作者為

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)系教授和系主任)