北京報(bào)道　本報(bào)記者　王世玲　

　　因?yàn)獒t(yī)改爭論，顧昕成為公眾熟知的學(xué)者。

　　一套邏輯完整的“全民醫(yī)保制度”方案，最終引起了醫(yī)改決策者們的注意。原本作為醫(yī)改方案制定過程中旁觀者的顧昕，帶著“第七套醫(yī)改方案”，最終成為醫(yī)改方案的實(shí)際建言者。

　　基于對現(xiàn)代公共管理的理解，顧昕對“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”的制度優(yōu)勢進(jìn)行了研究。盡管目前國家啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作，同他一直提倡的醫(yī)改思路不謀而合，但他仍表示，現(xiàn)有城市醫(yī)保制度仍存在一些問題，如醫(yī)保承擔(dān)的第三方購買服務(wù)、談判協(xié)議服務(wù)價(jià)格等功能并未很好地發(fā)揮，醫(yī)保制度需要相應(yīng)地作進(jìn)一步改革和漸進(jìn)式調(diào)整。

　　政府投入：明補(bǔ)和暗補(bǔ)

　　＜21世紀(jì)＞：7月23-24日，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作會議在北京召開，標(biāo)志著國務(wù)院要開始部署這項(xiàng)工作。此番城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在全國開展，其意義在哪里？

　　顧昕：這標(biāo)志著中國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展開始走上了正軌，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，也就是

醫(yī)療保險(xiǎn)的全民普遍覆蓋。目前，大約有3.5億-4.0億城鎮(zhèn)居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，在5.8億城鎮(zhèn)人口中占多數(shù)，其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)無法得到分?jǐn)偅�這正是人們普遍感到“看病貴”的根本原因。要根治“看病貴”的問題，推進(jìn)全民醫(yī)保是綱舉目張之舉。

　　＜21世紀(jì)＞：據(jù)本報(bào)了解，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)中，會明晰政府責(zé)任，即中央財(cái)政和地方財(cái)政會拿錢補(bǔ)助參保人員，這種做法與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制顯然不一樣。政府這么做的必要性在哪里？

　　顧昕：這體現(xiàn)出政府通過公共財(cái)政主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走向社會公益性的正確方向。在過去一段時(shí)期，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確有所不足。政府醫(yī)療衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出的比例，在1990年還是6.1%，到了2004年卻變成了4.5%。政府增加投入勢在必行。

　　但是，許多人在呼吁政府增加投入的時(shí)候，較少注意到政府投入的方式。事實(shí)上，以往主要是投入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，俗稱“補(bǔ)供方”，對于醫(yī)療保障事業(yè)的投入不足。在一定程度和范圍內(nèi)，補(bǔ)供方絕對是必要的，但是一味如此，既不能提高效率，也不一定能推進(jìn)公平。哪怕是從平衡的角度來看，“補(bǔ)需方”也應(yīng)該成為新增財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出的重點(diǎn)。

　　在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建設(shè)上，政府財(cái)政將對所有參保人給予補(bǔ)貼，是上述思路的集中體現(xiàn)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的長期影響下，我國民眾對于保險(xiǎn)的重要性還缺乏了解，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)。政府出資鼓勵(lì)、吸引民眾參保，是必要的。農(nóng)村新型合作醫(yī)療如此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此。令人感到鼓舞的是，很多地方的試點(diǎn)表明，城鎮(zhèn)居民對于參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)有很高的積極性。

　　有一個(gè)問題需要澄清一下。很多人認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是個(gè)人和企業(yè)共同投保，沒有政府的補(bǔ)貼。但是，要知道，個(gè)人和企業(yè)的保費(fèi)是在稅前列支，也就是免稅的。這實(shí)際上也是政府補(bǔ)貼的一種形式，在公共政策和公共財(cái)政中的專業(yè)術(shù)語是“稅務(wù)支出”，可以理解為政府暗補(bǔ)。事實(shí)上，在發(fā)達(dá)國家，稅務(wù)支出是政府支持鼓勵(lì)各種社會事業(yè)發(fā)展的一種主要的政策工具。

　　＜21世紀(jì)＞：這次政府決定采取普遍補(bǔ)貼制，即對試點(diǎn)地區(qū)中央財(cái)政人均補(bǔ)貼，地方政府各自定出配套補(bǔ)貼的比例。為什么采取普遍補(bǔ)貼制，而不是僅僅對特殊困難人群進(jìn)行補(bǔ)貼？

　　顧昕：社會政策有一個(gè)經(jīng)典的爭論，即所謂“普遍性”和“選擇性”之爭，就是政府對于諸如醫(yī)療保險(xiǎn)等社會事業(yè)的支出應(yīng)該讓人人受益，還是僅僅面向特殊困難的人群。兩個(gè)原則各有各的道理，很難在抽象的層次上分出高下。我正在撰寫一部有關(guān)社會救助比較制度分析的著作，會全面分析這一問題。在這里，我們僅須指出，政府在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上的做法是把兩個(gè)原則結(jié)合起來，即一方面保證符合受益資格的居民人人受益，另一方面也通過醫(yī)療救助制度的實(shí)施，進(jìn)一步扶助弱勢群體成員參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　至于政府財(cái)政決定補(bǔ)助參保人員，乃是參照農(nóng)村新型合作醫(yī)療的做法，以實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)民眾能夠一視同仁地獲得同等數(shù)額的參保補(bǔ)助。

　　當(dāng)然，是不是城鄉(xiāng)民眾獲得的政府補(bǔ)貼數(shù)額完全相同，才體現(xiàn)社會公正，這是有待深入討論的。眾所周知，城鄉(xiāng)消費(fèi)水平存在差異，因此同等數(shù)額的補(bǔ)貼在城鄉(xiāng)的實(shí)際價(jià)值不一樣。因此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)的政府補(bǔ)貼額是否應(yīng)該高于農(nóng)村呢？對此，中央政府希望地方政府因地制宜制定合適的政策，這符合公共財(cái)政的施政原則。畢竟，地方政府更加了解各地城鄉(xiāng)消費(fèi)水平的實(shí)際差異。

　　醫(yī)保管理制度需改革

　　＜21世紀(jì)＞：此番全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)啟動(dòng)，制度設(shè)計(jì)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度內(nèi)容相近。是否也會遭遇目前所遇到的問題？

　　顧昕：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)過多年的發(fā)展，建立了基本的制度和組織框架，為長遠(yuǎn)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)然，由于各種原因，尤其是歷史因素，還存在這樣或那樣的問題。最主要的問題在于服務(wù)購買的機(jī)制尚不完善，尤其是按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式，一方面不利于控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，另一方面也是造成醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)矛盾沖突(或者說“扯皮”)不斷的根本性因素。因此，改善服務(wù)購買，應(yīng)該成為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的共同任務(wù)。當(dāng)然在農(nóng)村也有同樣的問題。

　　＜21世紀(jì)＞：什么是“按項(xiàng)目付費(fèi)”？為什么這種游戲規(guī)則會造成這么多的麻煩？有什么改進(jìn)措施？

　　顧昕：按項(xiàng)目付費(fèi)，說白了，就是按賬單付費(fèi)。我們平時(shí)買東西、接受服務(wù)，都是這樣付費(fèi)。例如到餐館吃飯，細(xì)心的消費(fèi)者總會看一看賬單。但是，醫(yī)療服務(wù)很不一樣。我們病人對于到底應(yīng)該接受哪一種以及何種水平的醫(yī)療服務(wù)沒有選擇權(quán)，我們對于大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和品質(zhì)也不了解，必須接受專業(yè)人士的指導(dǎo)。在這種“信息不對稱”的情況下，服務(wù)提供方有可能會過度誘導(dǎo)服務(wù)；即使他們不這樣做，花了錢的消費(fèi)者也不免會有所懷疑。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為代表參保者的集團(tuán)購買者，自然也會懷疑。于是，審核帳單就成為常規(guī)行為。

　　可是，除非發(fā)生極為離譜的事情，在大多數(shù)情況下，醫(yī)療服務(wù)賬單是否合理，無論如何也審核不出來。聘請多少專家來審核都沒用。這是因?yàn)椋�醫(yī)療服務(wù)并不是標(biāo)準(zhǔn)化的，同樣的病人因?yàn)轶w質(zhì)不同而采用不同的診療方案，再自然不過了。更何況，病人成千上萬，即使是抽樣審核賬單，所費(fèi)人力物力不菲。

　　至于如何解決這一問題，有很多種替代方案，例如總額包干、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，一般是采取多種付費(fèi)方式的組合，其中按項(xiàng)目付費(fèi)也可以在某種情況(一般是少數(shù)大額開支，可以數(shù)得清的情況)下得到沿用。至于如何組合，不同醫(yī)療服務(wù)會不一樣。這就要求同一類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來，同醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行合同談判，時(shí)間長了，就能形成較為合理的激勵(lì)機(jī)制。

　　＜21世紀(jì)＞：誰來組織城鎮(zhèn)居民參保？職工醫(yī)保的平臺是單位，居民的平臺在哪里？

　　顧昕：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)社區(qū)已經(jīng)建立了“社保所”或者“社保辦公室”。借助這一平臺，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織建設(shè)不需要追加太多額外的經(jīng)費(fèi)。

　　＜21世紀(jì)＞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立，加上職工、新農(nóng)合，就會有三套醫(yī)保制度，相應(yīng)會有三套管理體系。在未來，三套體系是否應(yīng)該整合？

　　顧昕：目前，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保可以由一套機(jī)構(gòu)來管理，新農(nóng)合是另外一套。長遠(yuǎn)發(fā)展方向是走向城鄉(xiāng)一體化，醫(yī)療保險(xiǎn)由一個(gè)機(jī)構(gòu)來管理，直接向各地政府或者人大負(fù)責(zé)。

　　＜21世紀(jì)＞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的設(shè)計(jì)同

北京師范大學(xué)的醫(yī)改方案有無關(guān)系？

　　顧昕：北師大在4月底承接了國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案設(shè)計(jì)的合同。根據(jù)合同要求，我們在沒有征得發(fā)包方許可的情況下，不能向第三方透露方案內(nèi)容。我作為北師大課題組成員，愿意恪守合同。自參加北師大課題組以來，我沒有接受過任何媒體關(guān)于北師大方案的采訪。今天的采訪內(nèi)容，主要是我最近一個(gè)月來對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保發(fā)展的一些研究感想。當(dāng)然，斷然否認(rèn)這些感想同我以前的研究成果以及北師大方案的關(guān)聯(lián)，也不是實(shí)事求是的態(tài)度。但北師大方案的具體內(nèi)容，遠(yuǎn)比我今天表達(dá)的內(nèi)容，更加豐富詳細(xì)。

　　最后，我想說明一點(diǎn)。我注意到，頗有一些媒體，根據(jù)我公開發(fā)表的論文、演講和采訪，對北師大方案的內(nèi)容，進(jìn)行了一些猜測性報(bào)道。毫無疑問，媒體有權(quán)利也有自由這樣做。至于其報(bào)道內(nèi)容是否準(zhǔn)確反映我本人的主張以及北師大的方案內(nèi)容，我無法也不能一一澄清。我感謝所有關(guān)注尤其是批評我個(gè)人醫(yī)改見解的人，并希望大家能閱讀我公開發(fā)表的文章。當(dāng)然，我也不能確保我的文字都準(zhǔn)確地表達(dá)了我的想法。我會不斷修正錯(cuò)誤，改進(jìn)表達(dá)。