處方成醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支票 剝開醫(yī)保背后的層層厚繭

　　 本報記者 吳鐸思 本報通訊員 黃孝齊

     處方不應(yīng)成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)的“支票”

　   醫(yī)院本是救死扶傷的神圣殿堂，而今卻被以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高、收紅包、吃回扣等客觀存在的事實(shí)所左右，更有甚者，一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)詐騙醫(yī)保基金的案例，

更是讓醫(yī)療系統(tǒng)陷入了前所未有的誠信危機(jī)之中。

　　有關(guān)部門在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本是廣大參保人員救命錢的醫(yī)保基金，有時卻成了少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院的唐僧肉。有的醫(yī)院采取虛假記賬、“掛名”住院、改病歷、換藥名、編處方、在單據(jù)上弄虛作假等違規(guī)手法撈錢，同時還采取一些巧妙的辦法，為一些未納入醫(yī)保的人員或不屬于醫(yī)保報銷的費(fèi)用違規(guī)報銷。

　　據(jù)了解，這些伎倆主要有以下幾種：首先是改病歷。醫(yī)生擅自修改參保患者的病歷，如把惡性腫瘤的非手術(shù)治療改為手術(shù)治療，把慢性白血病升級為急性白血病。通過診斷升級，獲取更高的醫(yī)保定額支付經(jīng)費(fèi)。其次是換藥名和編處方，醫(yī)務(wù)人員把給病人開的自費(fèi)藥或目錄外藥品，開成目錄內(nèi)藥品。

　　據(jù)專業(yè)人士透露，在醫(yī)院“騙保”的行為中，最令人不能容忍的是醫(yī)院扮演著“兩頭通吃”的角色，它一方面以做假記賬單、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取社會醫(yī)療保險基金；另一方面多記多收醫(yī)藥費(fèi)用，有的醫(yī)院甚至要求病人重復(fù)入院，從而加重了參保人個人負(fù)擔(dān)。

　 “救命錢”賦予醫(yī)保人責(zé)任

　　在醫(yī)保的整個鏈條上，政府的行為發(fā)揮著關(guān)鍵和核心作用。在醫(yī)保部門、參保單位和個人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三方中，醫(yī)保部門無疑代表著政府的行為。所以說，在完善醫(yī)保體系建設(shè)中，醫(yī)保部門的作用至關(guān)重要。

　　醫(yī)療保險制度改革的實(shí)質(zhì)是一次醫(yī)療消費(fèi)利益的調(diào)整。在這個調(diào)整中，有多個利益的不同體：參保單位、參保人員、醫(yī)療服務(wù)單位。政府在制定醫(yī)保制度中，要全面考慮不同的利益體，以實(shí)現(xiàn)既符合當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，又保障廣大勞動者的基本醫(yī)療需求這一總的原則。

　　醫(yī)療保險基金是百姓的“救命錢”，是社保基金的重要組成部分。為了保證社保基金的安全，國家為此制定了相應(yīng)的法律法規(guī)，但社保基金流失現(xiàn)象仍有發(fā)生。以福建省為例，近幾年來社保基金監(jiān)管部門共查出各項(xiàng)社會保險基金欠費(fèi)、少繳、漏繳、擠占挪用25853.94萬元(其中醫(yī)療保險基金9481.43萬元)，回收12452.33萬元(其中醫(yī)療保險基金1346.19萬元)。在這個過程中，政府不但要管好基金，而且還要增加其透明度，讓百姓知道他們的“救命錢”的運(yùn)行情況。

　　建設(shè)誠信醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　專家指出，法律法規(guī)政策的制定，在市場經(jīng)濟(jì)的利益博弈中僅是確定了一種“游戲規(guī)則”，而在具體執(zhí)行或經(jīng)辦中，其程序是十分關(guān)鍵的。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者，在醫(yī)保誠信的體系建設(shè)中十分重要。

　　與其他社會保險相比，醫(yī)療保險有來自疾病的復(fù)雜性和醫(yī)療信息的不對稱性。哪些費(fèi)用可以報銷，哪些費(fèi)用在什么情況下可以報銷，這些關(guān)系到參保者切身利益的政策，都是人們關(guān)心的。可以說，越是復(fù)雜的政策，越要靠社會的透明度來保證其執(zhí)行中的公正。

　　目前，我國的醫(yī)保部門要想直接監(jiān)督是很困難的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前有140萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師，而醫(yī)保經(jīng)辦人員才4萬人，數(shù)量差距說明，光靠直接的監(jiān)督管理是難以保證醫(yī)保基金的合理使用的。現(xiàn)在一些地方試行的對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，就是把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自律與外部監(jiān)管結(jié)合的做法。

　　在重視法規(guī)政策這個“硬制度”的同時，還要重視信譽(yù)機(jī)制這個“軟制度”。在基本醫(yī)療保險制度中，社保專家認(rèn)為，應(yīng)建立信譽(yù)機(jī)制。而這個機(jī)制的建立，靠的就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的數(shù)據(jù)公開發(fā)布。通過發(fā)布，讓參保者了解哪個醫(yī)院看病貴，哪個醫(yī)院服務(wù)好，靠市場信譽(yù)和競爭的力量，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律。

　　權(quán)利和義務(wù)失衡的天平

　　用人單位依法繳納社會保險費(fèi)，是法律規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，但一些企業(yè)為了追求利潤最大化和減少企業(yè)支出，竟置勞動者切身利益于不顧，動起了少繳醫(yī)療保險費(fèi)的歪念頭，有的企業(yè)不按規(guī)定辦理社會保險登記，有的瞞報繳費(fèi)工資基數(shù)。這種現(xiàn)象在許多地方普遍存在。

　　眾所周知，醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運(yùn)行，是以基金的收支平衡為基礎(chǔ)的。企業(yè)瞞報參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，直接關(guān)系到醫(yī)保基金的收支規(guī)模和基金的支撐能力。這些企業(yè)的違法行為，等于把隱患留給了政府，把壓力留給了社保，把困難留給了職工。

　　參保者的個人誠信也是醫(yī)保中非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。但是，我國自醫(yī)保改革實(shí)施以來，個別缺乏誠信意識的參保者為了個人私利，非法侵占醫(yī)保基金，損害他人利益的現(xiàn)象時常見諸于報端。直接后果就是嚴(yán)重侵占了醫(yī)保基金，使得本來就緊張的收支狀況受到了更大的挑戰(zhàn)。

　　此外，醫(yī)保卡在管理中出現(xiàn)的漏洞也時常被不法分子利用。

　　權(quán)利和義務(wù)應(yīng)是對等的，參保單位和參保者及投機(jī)者責(zé)任缺失的主要原因都是為了個別的利益。從社會層面來講，我國的醫(yī)療保險仍然處于發(fā)展的階段，堅(jiān)持醫(yī)療保險的“廣覆蓋”，力爭人人有保障應(yīng)是杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生的根本性前提。從制度建設(shè)上來講，法律約束是最為關(guān)鍵的要素。要建立起社會的誠信制度，就必須完善相關(guān)的信用制度建設(shè)。從道德準(zhǔn)則上來講，只有外在的法律約束內(nèi)化為一個具體的認(rèn)知、意志和情感尺度，并轉(zhuǎn)化為個體的人格定勢，誠信才能發(fā)揮實(shí)實(shí)在在的控制作用。