財(cái)政資金直接補(bǔ)貼居民，意味著居民將通過社保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)部門購買服務(wù)，政府應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督

　　【網(wǎng)絡(luò)版專稿/《財(cái)經(jīng)》雜志記者 任波】7月24日，國務(wù)院公布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》)宣告了79個(gè)國家試點(diǎn)的正式啟動(dòng)。

　　文件早在4月初的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上原則通過，之后又交有關(guān)部門修改調(diào)整才最終敲定。這份經(jīng)反復(fù)斟酌的《指導(dǎo)意見》，揭示了最高決策層對(duì)于實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的總體規(guī)劃和思路。

　　低水平起步

　　根據(jù)文件的詮釋，城鎮(zhèn)居民是指不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，并非面向全部城鎮(zhèn)人口。

　　鑒于城鎮(zhèn)在職人員早已納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋面也因逐步推廣“新農(nóng)合”而呈現(xiàn)全覆蓋趨勢，非從業(yè)的“城鎮(zhèn)居民”其實(shí)是一組相對(duì)弱勢的群體，長期游離于現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系之外。

　　這一群體數(shù)量龐大，對(duì)于醫(yī)療資源總量不足且分配不均的現(xiàn)實(shí)格局而言，試點(diǎn)方案確定的“低水平起步”是比較現(xiàn)實(shí)的選擇。《指導(dǎo)意見》將籌資額、待遇給付等關(guān)鍵細(xì)節(jié)只做原則性要求，自主權(quán)基本交給地方政府，也是務(wù)實(shí)之舉。

　　其實(shí)，有關(guān)部門最初設(shè)計(jì)試點(diǎn)方案時(shí)，已經(jīng)考慮了各地城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，也參照了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的安排，基本介于兩者之間，提出按照城鎮(zhèn)居民可支配收入的2%計(jì)算籌資額度。以近兩年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算，2%的人均籌資額大約在200元到230元。

　　但是，從現(xiàn)有試點(diǎn)的情況看，各地籌資水平參差不齊。因此，對(duì)于籌資水平，文件最終并不規(guī)定具體限額，而是指出：試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，確定恰當(dāng)?shù)幕I資水平。

　　給付標(biāo)準(zhǔn)必然受到籌資水平的制約。文件指出：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。”這也完全符合“低水平，廣覆蓋”的總體格局。

　　不過，和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性實(shí)施不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尤其強(qiáng)調(diào)“自愿原則”，要求尊重參保者個(gè)人意愿。雖然居民醫(yī)保屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，但不搞強(qiáng)制推行，這難免增加未來擴(kuò)大覆蓋面的難度。

　　一般來說，籌資水平、參保人數(shù)和保障水平密切相關(guān)。籌資水平高了，超過城鎮(zhèn)居民的承受能力，參保人數(shù)會(huì)下降，保障面的擴(kuò)大會(huì)受到限制；而籌資水平降低，保障水平也必然會(huì)降低，從而降低醫(yī)保制度的凝聚力。“廣覆蓋”的目標(biāo)顯然將面臨不小的挑戰(zhàn)。

　　花錢買機(jī)制

　　和目前醫(yī)療衛(wèi)生體制普遍的“看病貴、看病難”相對(duì)應(yīng)，我國由病患私人支付的醫(yī)藥費(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中比重偏高，而完全依賴自費(fèi)方式獲得醫(yī)療服務(wù)的人口比重也相當(dāng)之高，由此導(dǎo)致大量患者無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療開支。要實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”，加大財(cái)政投入是一個(gè)必然的選擇。

　　因此，試點(diǎn)方案經(jīng)國務(wù)院原則通過后，對(duì)于政府的財(cái)政補(bǔ)貼辦法，尤其是中央財(cái)政是否補(bǔ)貼、標(biāo)準(zhǔn)如何、建立何種補(bǔ)貼機(jī)制，始終受到各界的廣泛關(guān)注，各種爭議最終隨著方案的公布?jí)m埃落定。

　　原則上，根據(jù)方案，繳費(fèi)仍以個(gè)人承擔(dān)為主，但政府將按固定額度提供財(cái)政補(bǔ)貼。對(duì)于弱勢群體和中西部困難地區(qū)，中央和地方財(cái)政還有所傾斜。

　　這是繼建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度之后，國家財(cái)政再次直接補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)的“需方”即城鎮(zhèn)居民，以提高他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購買能力。

　　方案指出：“對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。

　　中央財(cái)政對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由

　　根據(jù)“全覆蓋”的未來目標(biāo)，以此標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)政府支付的財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)目不菲。 財(cái)政資金直接補(bǔ)貼居民，意味著居民將通過社保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)部門購買服務(wù)。這必然要求政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各類提供者創(chuàng)造平等競爭的環(huán)境，并以醫(yī)療服務(wù)購買者身份與消費(fèi)者一起對(duì)各類提供者進(jìn)行監(jiān)督約束。在某種意義上，這是財(cái)政投向轉(zhuǎn)變的重要信號(hào)，意在“花錢買機(jī)制”。

　　然而，這一嘗試是否真正奏效 ，仍受制于多種因素。有學(xué)者指出，關(guān)鍵的因素在于，政府應(yīng)當(dāng)能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的行為實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督。

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