爭議3：先天疾病不理賠

　　【典型案例3】 阿珠在孩子一出生后就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。

　　如果是先天疾病，在健康醫療險中，自然屬于保險公司的“免除責任”，但其實也要看具體的情況。

　　比如，此案例中，“疝氣”雖然屬于人們常識中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時，才發現有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠為孩子投保時也不存在“未如實告知”之故意過錯。

　　為了說明自己的“清白”，阿珠可以向醫院申請調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，說明孩子出生時并未檢查出與先天疾病相關癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險同業公會人民調解委員會等相關機構申請調解，這樣便能提高理賠的成功率。

　　爭議4：自力和外力造成意外傷害有不同

　　【典型案例4】 阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有一天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療險的保險金給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。

　　保險公司理賠人員表示，保險中的“意外”與我們日常生活中所指的意外是有區別的。在日常生活中，我們通常認為意料之外的事情都可以被稱為意外，帶有比較強的主觀性。但意外險的理賠定義相當明確而且嚴格，意外事故是指“非本意的、外來的、突發的危害事件”，這三個條件缺一不可，而意外醫療險是在意外故事發生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫療費用的發生，因此也必須只能是外來、突發、非細菌感染而導致的意外引起的醫療行為，才可申請意外醫療保險金的理賠。

　　阿亮之所以被拒，原因就是醫生給的診斷說明書上的措辭，他這次事故，被醫生寫成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。但有些保險公司的理賠會比較嚴格，在這些保險公司的認定中，可以將阿亮的這次扭傷說明為“屬于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，可以被推定位并不符合意外險“外來”的理賠條件。

　　因此，下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，我們都要留心一下，診斷說明書上最好能有“挫扭傷”的字眼，或者讓醫生寫明是“因為躲避汽車、他人的碰撞而扭傷”等詳細詞語，就更容易符合意外醫療險的理賠條件。