健康醫療險的理賠糾紛在我們身邊很常見。什么樣的糾紛情況下，我們可以合理地利用規則，或者“討巧”地變通一些說法，讓保險公司順順利利給付我們保險金呢？

　　文/本刊記者 陳婷

　　花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，并不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。

　　其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司“唬住”。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

　　爭議1：住院津貼理賠日額少1天

　　【典型案例1】 阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院津貼醫療保險的理賠后，發現保險公司只理賠了2天，而且該款產品并沒有“免賠日”，應該是住幾天給付今天津貼的。但保險公司方面的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天的日額津貼。

　　保險公司理賠人員表示，如果是投保實支實付報銷型的醫療費用險，保險公司依照醫療機構發票上的金額、明細項目等來理賠，就不會出現上述爭議，但每日津貼型的住院補貼醫療險便常常容易出現上述爭議。

　　因為，保險公司的理賠依據是從病歷卡、出院小結等材料上醫生所撰寫的住院天數來給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫生診斷書上寫2天，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在醫生寫相關材料時，我們可以很討巧地跟醫生商量，最好能把住院天數直接寫成3個白天，或是索性標注從8月12日住院到8月14日，這樣一來，保險公司就會理賠3天的補貼金給投保者。

　　爭議2：既有病史被列為理賠除外責任

　　【典型案例2】 阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，保險合同上還把胃潰瘍與可能并發之疾病均列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收了他三成保費，除外責任還一堆，那不如不保。

　　當我們在投保時，都會被要求填寫“被保險人告知事項”，其中包括一大張的“健康告知書”，內容是在過去幾年的不同時間內，是否曾因為某些疾病而就醫。如果投保時勾選了其中某一個或幾個選項，保險公司在核保過程中便會調閱相關病例，依照病情嚴重與否來決定是否按照標準體正常承保，還是要額外加費或做除外責任的處理。

　　保險公司方面表示，阿康的情況很常見，既有病史被列為理賠除外責任也是很正常的一個承保結果，并非不公平待遇，投保人更不要因此放棄投保的機會。

　　但作為投保一方來說，也不是從此就無翻身機會。只要在投保后的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康便可以主動到保險公司也認可的醫院做體檢，由醫生判斷其胃部是否已經恢復健康，并開具診斷說明書。阿康只要拿這份診斷說明，并填寫投保契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能并發癥的除外責任刪除，實現身體完全部位的承保。

　　但在此也額外做個小提醒說，投保人在為了上述“反轉”目的前往醫療單位做健康檢查時，最好先只針對“特殊器官或疾病”做體檢，例如阿康只做胃部與消化系統的健康檢查即可，以免到時候做了全套的身體檢查，發現消化系統已經沒問題了，反而泌尿系統出現狀況等，到時候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外責任。不妨等到翻案成功后，再做全身檢查，對投保一方更為有利些。