作者：鄒民生 樂嘉春

　　徐月賓：北京師范大學社會發展與公共政策研究所副所長，教授，博士生導師，主要研究方向為社會政策、社會保障。

　　李長安：北京師范大學中國勞工問題研究中心訪問研究員，經濟學博士。主要研究方向為勞動經濟學。

　　醫保制度走到“十字路口”，往哪里去是個問題

　　主持人：民生問題是近來人們關注的焦點，也是影響未來經濟政策走向的熱點。在醫療、教育、住房三大話題中，醫療爭議最多，所以我們今天就來談談醫保問題。近日，有關領導對新一輪醫保改革作了重要指示。兩位能否談談，為什么要選擇這個時機出臺醫保改革的政策，其背景是什么?

　　李長安：誠如主持人所講的，最近中央領導對新一輪醫保改革多次作出了重要指示，而相關部門也在緊鑼密鼓地設計方案和制定配套政策。比如，前不久溫家寶總理在全國城鎮居民基本

醫療保險試點工作會議上明確指出，建立城鎮居民基本醫保制度是改善民生的一項重要任務。根據相關布署，國務院確定的2007年首批79個試點城市，要在9月底前出臺實施方案并正式啟動。2008年1月份要提出2007年試點的評估報告和2008年擴大試點的計劃。可以這么講，2007年是我國醫保制度的“改革年”，也是改革的“關鍵年”。

　　之所以選擇在這個時候出臺醫保改革的試點方案和政策，最重要的原因就在于，隨著經濟社會條件的巨變，我國現行的醫保制度進入了一個“十字路口”：傳統的醫保制度已經不能適應經濟社會的發展要求，而符合市場經濟體制要求的新醫保制度卻仍未建立起來。

　　從歷史上來看，我國城鎮職工醫療保險制度始建于上世紀50年代，這種帶有濃厚計劃經濟色彩的公費和勞保醫療保險制度，運行多年來已顯露出不少弊端。在實行市場經濟體制改革后，有關部門對醫保制度進行了積極的改革與探索。然而改革中對市場化的認識偏差，又使我國的醫保制度出現了比較嚴重的方向性失誤。

　　“看病難”、“看病貴”一直是困擾著老百姓的頭等大事，已經成為了政府頭疼不已的社會民生問題之一。隨著醫保事件頻發，

醫療體制中諸多弊病開始顯現，醫保改革也就隨之提上日程。

　　徐月賓：確實，中國當前的醫療保障制度已經到了非改不可的時候了。實現全體居民在基本醫療機會面前的平等，是新一輪醫保改革的主要目的。然而，現實的情況卻不容樂觀，醫療機會的不平等已經嚴重地損害了我國現行醫療體制的公平和效率。這種不平等主要體現在：

　　一是城鄉醫療資源差距。根據衛生部的調查結果顯示，占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置，而占總人口70%的農村人口卻只能分配到20%的衛生資源配置。

　　二是醫療服務的質量差距。在農村地區，許多醫療衛生從業人員素質不高，業務水平低下，醫療設備簡陋。更讓人擔心的是，本來就人手不夠的農村鄉鎮衛生從業人員數，相比較而言，絕大多數高素質醫生和高質量的醫療設備，均集中在城市。

　　三是即使是城市內部也存在著機會不均的現象。普通職工特別是失業下崗人員、傷殘人員等社會弱勢群體與政府

公務員、白領階層相比，有著十分明顯的差距。

　　可見，中國的醫療機會不平等現象一直處于十分嚴重的狀態。而世界衛生組織近日公布的數字也證實了這一點：中國的衛生公平性僅僅排在第188位，是全世界倒數第4位。

　　各方利益大調整：醫保改革“手術刀”該從哪里下

　　主持人：從兩位介紹的情況看，醫療機會的不平等真是到了不可思議的地步。為什么會出現這種局面呢?

　　李長安：這個問題確實值得反思。我認為，大家對過去的醫保改革不滿意，主要是其中有兩點出現了較大的失誤：

　　其一是改革的指導思想出現了偏差。我們有句口號，叫做“效率優先，兼顧公平”。但這主要指的是經濟生產領域，而全民基本醫療保障卻屬于一種典型的“公共產品”，并不適用于單純的經濟效益最大化原則。在這種指導思想下，許多醫院尤其是公立醫院弱化甚至放棄了公共服務的職能，出現了主要靠向患者收費、過分依賴醫療市場的不良導向。

　　其二是公共財政的支持力度不夠。客觀地講，隨著我國財政收入的逐年增加，公共財政對構建醫療機會平等的新型醫保制度的支持能力有了極大的提高。財政部最新發布的數據顯示，今年1-6月，全國財政收入達到26117.84億元(同比大幅增長30.6%)。政府財政收入的快速增長，為新一輪的醫保改革提供了堅實的資金基礎。

　　實際上，近些年來，我國公共財政對公共衛生的支持力度也逐年增大。比如2006年國家財政對全國公共衛生支出達到1312億，比2002年翻了一番，增長了107%。而今年僅中央財政就安排了312億資金，比去年猛增了85.8%。

　　然而，由于我國的公共財政體制尚未完全建立，公共財政的觀念仍未全面樹立起來，使得公共財政在使用過程中，存在著典型的“越位”和“缺位”并存的現象。公共財政在公共衛生醫療體系的投入方面縮手縮腳。有專家測算，如果建立城鄉一體化的新型醫療保障體系，國家財政每年至少要拿出500億以上的資金進行補貼。如果公共財政的使用方式和效率不改變的話，全體居民醫療機會平等的目標就無法實現。

　　因此，醫保程度不是什么“財政能力”的問題，而是“財政選擇”的問題。例如世界上實行全民醫保的國家中，既有美國、英國、日本等這樣的發達國家，也有像印度、泰國、古巴這樣的發展中國家。

　　徐月賓：醫保改革涉及到許多部門和人員的利益，因此，進行醫保改革，就勢必觸及到相關利益者的利益大調整。每個利益相關者在這個系統內的利益機制和制約因素是不同的，他們在醫療衛生體制中的驅動機制各不相同，所起的作用也不同。

　　醫療保險體制是一個復雜的系統，它的改革更是一個復雜和難以掌控的過程，如果沒有一個有效的合作機制和對話協商機制，以及一個互相討價還價和相互制約的機制，就很難提出行之有效的改革方案來。即使提出來一些建議，或是難以操作，停留在理論假設上；或是頭痛醫頭，腳痛醫腳，在部門利益的迷宮中盤旋。

　　所以，我們要將各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素搞清楚。在這個前提下，搭建一個平臺或建立起一個機制，使各個利益相關者能夠在滿足自己利益的同時，實現整個醫療衛生體制改革的目標，即人人可及、價格合理、質量保障的醫療衛生服務。這是制定一個合理的醫保制度的關鍵。

　　這個利益機制的形成和制約功能的形成，不是由任一個參與者可以決定的，而是所有參與者相互協商、平衡和討價還價的過程。在這里，融資、服務遞送、資源分配、政府監管、專業人員的自主性和趨利機制、管理部門的本位利益、醫療機構、藥品和醫療設備公司、保險方，以及公眾，都是這個過程和機制建設中不可缺少的參與者。

　　在目前的政府部門分割的情況下，衛生部門作為醫療服務供方中的一個部門，很難承擔制定和實施醫療衛生發展戰略的責任。所以，現在的關鍵是要進行體制建設。只有這樣，才能破解這個難題。因此，我們的建議是，需要在國家層面建立醫療衛生體制改革辦公室，制定醫保改革的游戲規則，使醫保系統所有的參與者都參與進來。

　　全民醫保：建立一個醫療服務購買方、利用方和供給方之間的制約機制

　　主持人：實現全民醫保是本輪改革的一大目標。要在2010年真正實現全民醫保的目標，我們現在應該注意哪些問題、采取哪些具體措施加以保障?

　　李長安：建立城鎮居民基本醫療保險制度，是我國在建立城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度之后又一重大舉措，主要解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人以及群體看病就醫問題。

　　特別值得注意的是，這次改革重點突出了“城鎮居民”而不僅僅是“城鎮職工”，這意味著醫保改革的覆蓋范圍將大大拓寬，從而將非從業城鎮居民和學生兒童、靈活就業人員、進城務工人員等正式納入新方案的保障范圍。

　　在醫保改革過程中，要注意防止出現兩種傾向：一是盲目攀比，二是“食洋不化”。不應盲目攀比，就是要從中國當前的實際財力出發，制訂既能保障全民的基本醫療，又能符合現階段的經濟實力，防止出現“超福利化”傾向；另一方面，借鑒國外經驗，一定要從中國的實際國情出發。西方國家的衛生體制和監管體系是在不同的條件下形成的。盡管這樣，在發展完善的醫療保險體系之下，為民眾提供高質量且價格合理的醫療衛生服務仍然是各國政府所面臨的挑戰。

　　在中國這樣一個處于轉型期的國家，人均收入不到2000美元，還沒有形成一個完善的醫療保險市場，在這樣的情況下，面臨的挑戰非常大。因此，看待中國的問題，要非常小心，要謹慎對待國際經驗。

　　徐月賓：我認為，我國的醫保改革必須選擇“漸進式”的路徑，需要根據我國社會經濟發展的過程，確定切實可行的改革目標。

　　事實上，國際上自上個世紀80年代以來的醫療衛生體制改革走的都是整合的路線。一個多元化的醫療衛生保險體系，購買方可以是政府，也可以是保險公司；提供方可以是公立的，也可以是非營利的。這都不是關鍵，關鍵問題是如何形成一個機制來達到這種三方的相互制約，而這個制約機制的一個核心就是費用的分擔。其中包括供方和需方兩個方面。

　　政府的作用：第一是要促進這個機制的形成；第二是推進購買方力量的形成，目標是用有限的資金取得最好的效果；第三是為弱勢群體提供基本的醫療保障。

　　改革的第一步是結構性的，那就是初步形成醫療保險、醫療衛生服務方和消費者三者之間的一個關聯，重點在醫療保險制度的形成和對需方的改革。第二步的改革是推動以需方改革為核心的制約機制建設。

　　在籌資體系建設方面，我們的具體建議是：建立三級醫療衛生服務籌資體系，要將投保或覆蓋單位要從個人轉向家庭。首先，以企業就業人員為主體的醫療保險體制，需要實行強制性的包括家庭成員的參保制度，擴大對家庭成員的覆蓋面。其次，在政府公務員和事業單位人員為主的公費醫療體制中，可以通過強制性的自費投保的方式，將家庭成員納入進來，也可以將家庭成員納入到城市醫療保險體系中。實行以家庭為單位的投保政策對擴大覆蓋面至關重要，這也是提升家庭社會保障能力的關鍵舉措。最后，政府通過稅收和財政的渠道，建立覆蓋弱勢群體的醫療保障安全網，通過與其它部門聯合的方式，增強其在醫療服務市場上的討價還價能力。