文/本刊記者 陳大偉

　　重疾險作為被保險人罹患重大疾病后為患者和家庭提供經濟保障的救命險，一直頗受關注。但市場上高價返還型重疾險當道，保險醫學與臨床醫學存在分歧，重疾險保死不保生的質疑之聲不絕。《辦法》出臺以后，這些情況是否已得到緩解呢？

　　理賠終回歸醫學標準

　　《辦法》第二十一條：

　　保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

　　保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

　　開發重疾險的初衷是為了給罹患重大疾病的消費者以經濟補償，但市場上的很多重疾險產品受到質疑，是因為在保險責任確認上的一些苛刻要求，比如要求惡性腫瘤一定要提供切片，而在臨床診療中，通過涂片、穿刺等多種醫療手段都可以實現確診。在被保險人理賠的時候，保險公司總以必須嚴格按照保險條款的標準進行賠付為由，拒絕理賠，讓很多消費者發出重疾險“保死不保生”的怨言。

　　為了保護消費者的權益，《辦法》明確規定保險公司應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，合同中的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，即讓理賠標準回歸醫學標準。

　　《辦法》的這條規定對投保人的益處頗多。中央財經大學郝演蘇教授表示，在《辦法》正式實施(2006年9月1日)后購買健康險的消費者，如果因保險合同規定明顯違背醫學標準或不合理，得不到理賠時，是可以依據《辦法》的有關條款進行抗辯的。一位保險代理人也表示，她所在的公司在實際理賠中已經按照《辦法》的規定在執行，比如保險產品對良性腦腫瘤的理賠條件為“已經施行開顱手術切除”，但當被保險人只做了放射治療，而沒有做開顱手術時，保險公司仍然理賠了。

　　重疾險產品迎來創新期

　　近日，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》(以下簡稱《重疾定義》)出臺，對重疾險產品中最常見的25種疾病的名稱、定義進行了統一和規范，對重疾險的除外責任、條款中出現術語的解釋作了統一，對重疾險條款和宣傳資料中疾病的排列順序、疾病名稱的表述方式也作了規定。同時，《重疾定義》要求，各保險公司定名為“重大疾病保險”的產品必須包括這25種重大疾病中發生率和理賠率最高的6種疾病。

　　《重疾定義》的出臺，不但將讓消費者在比較條款、選擇產品時更容易，還會讓保險公司在產品、服務創新上下更多功夫，以吸引投保人的目光。比如，信誠人壽近期推出的信誠附加及時予長期疾病保險，在部分疾病癥狀較輕、達不到賠付的程度時，就可為被保險人提供占基礎保險金15%的援助保險金，創業內之先河；而人保健康公司的關愛專家系列重疾險，不僅包括了《重疾定義》中圈定的6種必保疾病和19種可選擇疾病，還把包括終末期慢性呼吸功能衰竭等6種疾病納入保障范圍，并可為投保客戶提供體檢、健康咨詢、家庭醫生在內的多項健康管理服務項目。

　　純保障型重疾險產品仍難覓

　　《辦法》第十四條：

　　長期健康保險中的疾病保險產品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。

　　前款規定以外的健康保險產品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發的死亡保險責任除外。

　　醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。

　　所謂生存給付責任，即被保險人生存至約定年齡或約定期限時，保險公司根據合同約定的金額給付被保險人生存金，保險合同繼續有效。

　　在《辦法》出臺以前，很多健康保險，尤其是重疾險的保險條款中都有生存給付責任。有病賠錢、無病還本，一直是很多保險公司在銷售返還型健康險時的一大賣點。無病還本雖然滿足了一些消費者買保險不愿意賠錢的心理訴求，但一般來講，購買返還型重疾險要支付的費用較高，相當于投保人用利息支付了保費。對于交費能力不高的消費者來說，這種保險并不合適。

　　《辦法》規定，不允許醫療保險產品和疾病保險產品包含生存給付責任，很多消費者認為可以還重疾險專門針對重大疾病導致的損失進行補償的本來面目了，但今年元旦前后，很多保險公司推出的新重疾險產品卻不盡人意。

　　這些規避了《辦法》規定的替代產品以套餐形式推出，即一個產品由一個主險和一個附加重疾險組合而成，其中，主險具備生存給付功能——比如主險為兩全保險或具備現金價值可退保取現的分紅壽險。比如友邦保險推出的由友邦守衛神兩全保險和友邦附加守衛神重大疾病保險組合而成的新版重疾險、光大永明保險公司推出的康順無憂重大疾病保障計劃等，都擁有滿期給付功能。這樣一來，新重疾險仍達到了變相返還的效果，而且有些保險的保費反而有所提高。