淺談B超檢查在健康險核保中的重要作用

　　劉力舟 盧穎榮

　　(中國人壽保險股份有限公司天津市分公司，天津 300100)

　　【關(guān)鍵詞】 B超檢查；健康險；核保

　　【摘 要】 B超作為一種常規(guī)醫(yī)學(xué)影像診斷方式，具有獨特的健康篩選與診斷價值，在健康險核保過程中，適當(dāng)?shù)剡\用B超檢查手段，可以對相應(yīng)的風(fēng)險個體做出更為全面、專業(yè)的風(fēng)險評估，有效地防范逆選擇及道德風(fēng)險，進(jìn)而提高保險公司抵御風(fēng)險的能力，促進(jìn)健康險在我國的迅速發(fā)展。

　　在健康險風(fēng)險管理工作中，由于投保時客戶的不實告知和隱瞞自身健康狀況，而導(dǎo)致短期健康險賠付率、長期健康險短期出險率的升高，是壽險公司健康險經(jīng)營狀況普遍不佳的重要原因之一。核保是掌控健康險賠付率的重要手段，而作為其中重要環(huán)節(jié)的體檢工作則尤為重要，特別是B超檢查，可以方便快捷地對大多數(shù)重要臟器的狀況進(jìn)行檢查，其定位準(zhǔn)確、顯像直觀，具有很高的診斷和健康篩查的價值，甚至可以直接左右核保結(jié)論。

　　一、健康險核保工作的常見問題及分析

　　(一)健康險核保的特殊性

　　與壽險和意外險相比，健康險具有許多不同于兩者的特點，其中最重要的一點：健康保險不是以死亡率作為保費計算的基礎(chǔ)，而是以疾病患病率作為保費計算的基礎(chǔ)。健康險核保工作的重要目的之一就是在大數(shù)法則的基礎(chǔ)上，盡可能使承保件的出險率符合精算對費率的厘定，所以被保險人投保時的健康狀況對承保費率影響極大。

　　(二)健康險核保所面臨的困難

　　在健康險核保工作中，投保時客戶健康證明資料的不齊全，一直是困擾核保人員的難題。

　　目前，在多數(shù)壽險公司對投保客戶的健康體檢多數(shù)僅停留在“物理檢查、心電圖、血、尿常規(guī)”等常規(guī)項目，而“疏忽”了對一些重要臟器的檢查。這不僅和核保管理人員的醫(yī)學(xué)核保水平有關(guān)，還和各保險公司的經(jīng)營策略、風(fēng)險管控政策、核保規(guī)則的制定、核保成本控制以及市場競爭有直接的關(guān)系。這種情況導(dǎo)致的直接結(jié)果就是：核保員無法全面評估客戶的健康狀況，一些不良的健康險投保件得以順利承保，為日后短期內(nèi)出險留下了隱患，對壽險公司的健康險承保風(fēng)險管控形成威脅。

　　(三)理賠疾病譜的改變需要有針對性的檢查手段

　　隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活條件的改善，疾病譜也發(fā)生了相應(yīng)的變化，傳染性疾病造成的患病率、死亡率在逐年下降，在40-55歲左右的中年人當(dāng)中，由不良生活方式引起的疾病，特別是重要臟器發(fā)生慢性器質(zhì)性疾病，包括惡性腫瘤、器官功能衰竭等卻在全國范圍內(nèi)呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計：從1999年-2003年，在我國城市居民前十位死因中居首位的均為惡性腫瘤，死亡人數(shù)比分別為：140.47/10萬(1999年)；135.59/10萬(2001年)；134.5 /10萬(2003年)(以上資料來源：國家

　　我司2000-2004年重大疾病險疾病死亡指數(shù)情況分析表 

    從上表我們發(fā)現(xiàn)：無論是男性還是女性的死亡原因，惡性腫瘤均排名第一，其死亡指數(shù)明顯高于其他疾病死因。為明確人體重要器官器質(zhì)性病變在理賠風(fēng)險控制中所處的位置，我們特對本公司2004、2005年的重大疾病類給付進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果如下：

　　我司2004、2005年重大疾病給付抽樣調(diào)查統(tǒng)計

　　由此可見，由重要器官惡性腫瘤引起的重大疾病賠付在整體疾病賠付占有的比例較高，而且根據(jù)理賠案件分析發(fā)現(xiàn)越是風(fēng)險保額比較低的客戶，重大疾病特別是惡性腫瘤的短期出險率越高。由此引起的健康險總體賠付率的非正常居高不下令人擔(dān)憂。

　　如何有效地化解這些風(fēng)險，是各保險公司核保部門應(yīng)該認(rèn)真思考的問題。筆者認(rèn)為：在常規(guī)體檢項目的基礎(chǔ)上，為了盡可能地明確投保客戶的重要臟器的健康狀況，作為影像診斷的B超檢查是投保前體檢極具價值的檢查手段之一。