文/本刊記者 屈 燕 徐一競

　　吳焰 第十二屆全國政協(xié)委員、中國人民保險集團股份有限公司董事長

　　對比中國人民保險集團股份有限公司(以下簡稱“中國人保”)董事長吳焰在2013年兩會上關(guān)于推廣“太倉經(jīng)驗”作為大病頂層設(shè)計決策依據(jù)的提案，其2014年提案進一步提出要推動大病保險的可持續(xù)開展，吳焰希望表明的觀點是：加強創(chuàng)新實踐的理論概括，為頂層設(shè)計提供決策依據(jù)，制定更加完善和有效的政策方針和實現(xiàn)路徑。

　　實際上，吳焰在連續(xù)四年的政協(xié)提案中，一直就此觀點不斷總結(jié)、完善。今年，他再一次從太倉經(jīng)驗談起。

　　“太倉經(jīng)驗”之辨

　　《當(dāng)代金融家》：您在去年和今年關(guān)于推動大病保險頂層設(shè)計的提案中，均提到人保在江蘇太倉配合地方政府構(gòu)建的大病風(fēng)險管理機制，也就是“太倉經(jīng)驗”。具體來說，“太倉經(jīng)驗”與基本醫(yī)保的區(qū)別是什么？

　　吳焰：城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展、延伸和有益補充。

　　目前中國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，民眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。

　　與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，且累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決民眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

　　在引入中國人保參與醫(yī)保體系建設(shè)之前，太倉市醫(yī)保體系的實際執(zhí)行存在如大病致貧返貧問題、醫(yī)保水平的群體性差異較大、醫(yī)保行政化管理服務(wù)已不適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展的要求等現(xiàn)象。

　　從2011年開始，中國人保旗下的中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)配合當(dāng)?shù)卣�府在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上進行“大病再保險+專業(yè)經(jīng)辦服務(wù)”的探索

　　從2011年開始，中國人保旗下的中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)配合當(dāng)?shù)卣�府在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上進行“大病再保險+專業(yè)經(jīng)辦服務(wù)”的探索，在不增加參保人員負擔(dān)、政府財政支出的前提下，利用基本醫(yī)保基金結(jié)余建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險保障體系，對醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)超過1萬元以上的大額住院自負醫(yī)療費用、醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分，在商業(yè)保險范圍內(nèi)進行再次補償。按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，同時，委托人保健康經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

　　《當(dāng)代金融家》：“太倉經(jīng)驗”是如何解決因病致貧、因病返貧問題的？

　　吳焰：具體來說，“太倉經(jīng)驗”是在基本醫(yī)保普惠水平提高的基礎(chǔ)上向大病保障特惠的升級，比如，該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結(jié)報；單次住院未超過起付線的，按年度累計可報費用，于結(jié)算年度完成后，一次性予以結(jié)報。個人自付1萬～2萬元的報銷53%，10萬元以內(nèi)自付每增加1萬元報銷比例提高2.5個百分點，10萬～15萬元報銷比例為75%，15萬～20萬元為78%，20萬～50萬元為81%，50萬以上為82%。這種53%～82%的高比例補償，被當(dāng)?shù)匦蜗蠓Q為“再保險”。

　　總體上，“太倉經(jīng)驗”“大病費用越高、個人負擔(dān)越重、報銷比例越高”的機制讓最需要經(jīng)濟救助的參保群眾得到了充分的醫(yī)療保障，極大緩解了大病重病患者的壓力。

　　《當(dāng)代金融家》：與人保在廣東探索實踐的湛江經(jīng)驗相比，太倉經(jīng)驗的特點是什么？

　　吳焰：湛江經(jīng)驗更多注重的是“保基本”，重在提高職工和城鄉(xiāng)居民的基本保障水平；太倉經(jīng)驗則更多注重“保重病”，通過互助共濟的保險原理，防止病患家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

　　而與各級政府部門加強密切合作，則是人保參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)的一大特點。這種政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，不僅拓展了保險的職能，還通過對新醫(yī)改進程的推動，助推了政府職能的轉(zhuǎn)變。

　　1+1可以大于2

　　《當(dāng)代金融家》：推進覆蓋城鄉(xiāng)的基本養(yǎng)老保險和大病醫(yī)保，不是一個簡單的投入問題，而是要變革原有的公共服務(wù)投入和管理方式。那么，通過“花錢買服務(wù)”——引進市場化手段，政府的施政效率和效能是否提高了？

　　吳焰：是的。事實上，通過中國人保與太倉市社保部門開展的合署辦公，不僅打造了整合政府部門職能、借助社會資源的統(tǒng)一管理體系，實現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險經(jīng)辦服務(wù)一體化，提升了服務(wù)水平，還進一步實現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的一體化，降低了行政成本，提升了醫(yī)保服務(wù)水平。

　　同時，政府部門也實現(xiàn)了管、辦分離，既完善了機制、提升了效率，又減輕了政府在機構(gòu)鋪設(shè)、人員編制等方面的壓力。

　　《當(dāng)代金融家》：在推動商業(yè)保險參與制度改革的過程中，您認為可以有效將基層創(chuàng)新經(jīng)驗推廣開來的前提是什么？

　　吳焰：首先，要樹立正確的評價標(biāo)準(zhǔn)，防止因政府相關(guān)職能部門的認識局限而忽視基層實踐創(chuàng)新價值的問題。由于理念和認識上的差異，有些政府部門對借助社會力量參與公共服務(wù)還有不同的認識。其實，忽視引入社會資源參與社會管理的潛意識是“各守一塊，怕別人動了自己的奶酪”，這種認識容易導(dǎo)致對基層改革創(chuàng)新試點經(jīng)驗的漠視和排斥，并戴著有色眼鏡去評判“星星之火”。對基層改革創(chuàng)新的評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是民眾是否認可和得到了實惠，是否能有更高的投入產(chǎn)出比，是否能兼顧公平與效率，是否具有可持續(xù)性等，而不能以某些職能部門的傳統(tǒng)思維和理念來加以評判。

　　其次，要以提升財政資源配置效能和公共服務(wù)運行效率為導(dǎo)向，鼓勵和推廣基層的創(chuàng)新實踐。目前，公共社會事業(yè)建設(shè)中面臨的一個亟待解決的問題是，一些地方職能部門存在不同程度的自我膨脹，習(xí)慣性在“自己的一畝三分地內(nèi)”各建一套體系，各招一班人馬，認為把部門掌控的預(yù)算財力爭取來、花出去就是為民眾辦了實事，缺乏成本意識，資金投入效能低，漏損嚴重，偏離了政府提供公共服務(wù)的價值導(dǎo)向。為此，要注重財政投入的成本/產(chǎn)出效能，建立相關(guān)績效管理機制，按照成本核算模型科學(xué)規(guī)劃財政支出項目，明確哪些項目可以通過基層的制度機制創(chuàng)新提升財政資源配置效能和公共服務(wù)運行效率，防止形成新一輪機構(gòu)和人員膨脹。

　　在不增加參保人員負擔(dān)、政府財政支出的前提下，利用基本醫(yī)保基金結(jié)余建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險保障體系

　　再次，加快職能轉(zhuǎn)變，樹立科學(xué)開放的思維和理念，保護和引導(dǎo)基層推進改革創(chuàng)新的活力。如果囿于傳統(tǒng)思維，按照政府有多少財力就做多少事的思想，社會事業(yè)發(fā)展將成為無源之水。政府作為提供基本公共服務(wù)的責(zé)任主體，不等同于由政府完全包辦，其核心在保障供給，關(guān)鍵在形成機制。

　　實際上，政府通過委托或購買商業(yè)服務(wù)的方式提供公共服務(wù)的做法，在發(fā)達國家早已普遍運用。這種實踐不但有利于提高公共服務(wù)供給能力，實現(xiàn)公共服務(wù)決策、運行、監(jiān)督的分離，還有利于從源頭上克服“設(shè)租尋租、暗箱操作”等現(xiàn)象，增強透明度，更有利于提升民眾滿意度，改善政府形象。

　　最后，進一步推動政府職能部門整合，為基層綜合改革創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。將打造有限政府融入到公共服務(wù)管理體制建設(shè)中，建立統(tǒng)一的政策平臺和制度體系，避免政府部門職能重疊的現(xiàn)象，創(chuàng)造良好的宏觀政策環(huán)境，從國家有關(guān)部門層面進一步強化職能整合，減少推動綜合改革的制約和阻力，提升行政效率。

　　未來應(yīng)探索建立風(fēng)險分散與管理機制

　　《當(dāng)代金融家》： “太倉經(jīng)驗”作為新醫(yī)改實踐的一個創(chuàng)舉，不但具有局部突破的典型性，更具有體制層面的創(chuàng)新意義。但在人保已取得的經(jīng)驗中，您認為試點工作還存在哪些問題？

　　吳焰：城鄉(xiāng)居民大病保險工作試點一年多來，試點地區(qū)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平大幅提高。以“太倉經(jīng)驗”為例，太倉市城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用實際結(jié)報比平均提高了約12%。

　　但是，大病保險在試點過程中也存在一些問題，包括有的地方背離了“風(fēng)險共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，影響到制度的可持續(xù)性；籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，影響到財務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用等。如不加以妥善解決，不僅關(guān)系到黨中央、國務(wù)院惠民政策的有效落地和持續(xù)實施，更直接影響到通過轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)的提供和管理方式，構(gòu)建市場化的商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)保體系管理和服務(wù)的成效，關(guān)系到政府職能與商業(yè)保險機制結(jié)合共同推進城鄉(xiāng)大病醫(yī)保工作的健康發(fā)展。

　　《當(dāng)代金融家》：今年2月，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求今年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。從“太倉經(jīng)驗”出發(fā)，您對未來推進大病保險可持續(xù)開展還有哪些建議？

　　吳焰：推進大病保險可持續(xù)開展的意義在于，其真正將體現(xiàn)了深化改革、轉(zhuǎn)變政府職能等政策導(dǎo)向意圖的重大民生工程落實、辦好。因此，我建議：

　　一要完善大病保險的雙向調(diào)節(jié)機制。在制度設(shè)計、招標(biāo)和運行各個環(huán)節(jié)，既要保障民眾的合法權(quán)益不受侵害，又要堅持“收支平衡、保本微利的原則”，保障保險公司可持續(xù)經(jīng)營空間，充分發(fā)揮政府與市場的合力。對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)“雙向”調(diào)節(jié)機制，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，避免因政策性虧損由保險公司單方承擔(dān)，造成工作扭曲和不可持續(xù)的狀況。同時，探索建立大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，合理區(qū)分責(zé)任。

　　“太倉經(jīng)驗”“大病費用越高、個人負擔(dān)越重、報銷比例越高”的機制讓最需要經(jīng)濟救助的參保群眾得到了充分的醫(yī)療保障

　　二要科學(xué)確定統(tǒng)籌層次，有效提高醫(yī)保基金的效能。以實現(xiàn)省級統(tǒng)籌為基本目標(biāo)，已開展大病保險縣區(qū)試點的省份逐步提升大病保險統(tǒng)籌層次，在尚未開展大病保險試點的省份充分利用后發(fā)優(yōu)勢，在制度設(shè)計時努力實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。既有利于解決基本醫(yī)療保險碎片化問題，也有利于醫(yī)保基金的橫向調(diào)節(jié)，提高基金效能，還有利于大病風(fēng)險的分散與管理。

　　三要合理提高大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。充分發(fā)揮保險公司的精算技術(shù)優(yōu)勢，按照市場化原則科學(xué)測算、確定大病保險費率水平，建立大病保險費率的動態(tài)調(diào)整機制，確保大病保險服務(wù)質(zhì)量和可持續(xù)運行。

　　最后，注重引入市場機制參與醫(yī)療風(fēng)險管理。制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息交互標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司參與醫(yī)保信息平臺建設(shè)，建立陽光運行機制，逐步將基本醫(yī)保數(shù)據(jù)向保險公司開放，加強保險公司對醫(yī)療行為等診療過程的全方位管理，有效避免過度醫(yī)療，提升醫(yī)療資源的配置與使用效率。

　　創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系是重點

　　《當(dāng)代金融家》：說到新醫(yī)改，不能不提的就是近年來醫(yī)療糾紛增多、醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。您認為這主要是什么原因造成的？

　　吳焰：這主要是因為隨著國家新醫(yī)改不斷推進，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步入深水區(qū)，相關(guān)配套制度卻尚未成熟定型，各種利益關(guān)系和矛盾相互交織，才導(dǎo)致醫(yī)療糾紛增多、醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。目前，中國每年發(fā)生醫(yī)療糾紛逾百萬起，很多糾紛難以有效解決，有些甚至演化成“醫(yī)鬧”的群體性事件以及針對無辜醫(yī)務(wù)人員人身傷害的暴力事件，影響到社會的和諧穩(wěn)定，成為社會關(guān)注的熱點。

　　《當(dāng)代金融家》：那么，您認為應(yīng)該如何解決？

　　吳焰：黨的十八屆三中全會提出，改進社會治理方式“要堅持系統(tǒng)治理，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，鼓勵和支持社會各方面參與”。創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系，就是要充分發(fā)揮社會組織的作用，充分利用保險機制這一市場化的社會管理工具，通過建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，構(gòu)建醫(yī)患矛盾調(diào)處的長效機制，創(chuàng)新解決醫(yī)患糾紛、緩解醫(yī)患矛盾的市場化手段。這對促進中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展是具有重要意義的。

　　創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系對促進中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展是具有重要意義

　　從這個角度，我認為應(yīng)全面引入保險機制，建立全行業(yè)的醫(yī)療責(zé)任強制保險制度，構(gòu)筑完善的醫(yī)療風(fēng)險保障機制。其中，應(yīng)特別關(guān)注以下問題的解決：

　　首先，應(yīng)著眼于完善法治與規(guī)范管理的目標(biāo)，逐步建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度。發(fā)揮政府在社會治理中的主導(dǎo)作用，將醫(yī)療責(zé)任強制保險納入醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管。同時，以公立醫(yī)院統(tǒng)保為突破口，循序漸進推動醫(yī)療責(zé)任保險由自愿投保、行政推動到立法強制的過渡。

　　其次，應(yīng)著眼于保障醫(yī)患雙方的公平權(quán)益，建立醫(yī)療過失賠償?shù)膹娭茍蟾嬷贫龋�增強醫(yī)療責(zé)任保險實施的可操作性。在此方面，可以借鑒發(fā)達國家醫(yī)療責(zé)任強制保險的發(fā)展經(jīng)驗，制定完善醫(yī)療事故的鑒定與賠償標(biāo)準(zhǔn)。其在建立醫(yī)療過失賠償強制報告制度的過程中，還應(yīng)研究制定醫(yī)療責(zé)任事故鑒定與賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，建立合理認定醫(yī)療事故、妥善解決醫(yī)療糾紛的規(guī)范化程序，為保險公司的賠付提供依據(jù)，確保醫(yī)患雙方的權(quán)益得到平等保護。

　　再次，應(yīng)著眼于維護制度的可持續(xù)性，建立多元化的醫(yī)療責(zé)任強制保險籌資機制。政府每年對醫(yī)療機構(gòu)財政撥款預(yù)算中，單列醫(yī)療機構(gòu)投保責(zé)任保險的專項經(jīng)費預(yù)算，形成政府、醫(yī)院、醫(yī)生共同分擔(dān)籌資的模式。同時，加大各級財政對困難地區(qū)和一二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)生的支持力度，減輕基層醫(yī)療機構(gòu)參保負擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

　　(本文原標(biāo)題為《探索大病保險頂層設(shè)計之路--對話第十二屆全國政協(xié)委員、中國人民保險集團股份有限公司董事長吳焰》)