文/ 張安立

　　是否買了健康險就一定能獲得理賠呢？那可不一定。為此，我們幫您梳理和歸納了七種在健康醫療險理賠實例中常見的又特別容易引發糾紛的問題，只要你避開這七條“死路”，就能順利走過今后的健康險理賠之路！

　　Q1：未告知以往病史能獲理賠嗎？

　　一年前醫生發現小楊有高血壓，曾請他進一步檢查，但小楊不以為意，也沒有再檢查。不久后，小楊購買了一份醫療保險，并沒有向代理人表明過去的就診記錄。后來，小楊因為高血壓昏倒而住院，卻沒有得到保險公司的理賠。

　　[本刊解答] 據保險公司專業人士稱，在投保健康險時一定要誠實地告知自己的健康狀況，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也應當匯報。因為許多疾病相互間有關聯，保險公司可以認為保險范圍內發生的疾病是由原來不被注意、未被申報的小毛小病引起的，而不予理賠。

　　在《保險法》中，由于投保時未如實告知保險公司應該了解的情況的話，保險公司有權利不予理賠。就像小楊的例子，他沒能得到理賠也無法追究保險公司的責任。

　　有人擔心如實告知自己的病史會直接遭到拒賠，這是不一定的。舉例來說，45歲的洪先生想投保健康醫療保險，但他有痛風的病史，保險公司一樣承保，只是痛風責任除外。

　　通常，保險公司在核保時，如果發現被保險人并非“標準體”，即有一些疾病但又未達到直接拒賠的程度，那么最可能的做法是提高保費、降低保額、部分除外或有條件承保。不過同意可以保證出險后順利理賠。

　　Q2：患先天性疾病能不能理賠？

　　小強讀初中的時候，父母為其投保了一份壽險附加住院醫療險。最近小強在跑步時突然暈倒，到醫院詳細檢查后發現自己得的是先天性心臟病，必須住院治療。但是保險公司以“沒有如實告知”為由拒絕理賠，甚至還退還所繳保費并拒保。小強的父母和保險公司因此鬧得不可開交。

　　[本刊解答] 先天性疾病的理賠問題大致可分為兩種：一是保戶在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保時也不可能告知，但投保后卻因先天性疾病住院，其產生的醫療費用，保險公司不理賠；另一種情況是被保險人的醫療與死亡原因是否由先天性疾病引起。

　　專業人士表示，保險公司如果不理賠先天性疾病，必須在健康保險合同條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱列明，這樣才能避免理賠問題的發生。

　　像小強的情況，保險公司必須證明在訂立合同前，曾經有就診記錄或發病事實，否則保險公司必須理賠，消費者可以據理力爭。